Reconhecimento

Agradeço a todas as pessoas que publicaram textos neste blog.

Eu lancei o site, publiquei algumas coisas, principalmente receitas de família, mas logo em seguida eu adoeci, e não pude continuar a escrever as postagens.

Agradeço a todos, mas especialmente a Sra. Ziza Marcão.

Convido a todos para pensarem em uma data em que poderíamos nos encontrar para um churrasco ou qualquer outra forma de socialização.

Acredito que poderíamos pensar num encontro em Janeiro/19, o que acham?

Mais uma vez, obrigado pela ajuda e perseverança de todos vocês.

Voces mostraram o valor que tem.

Atenciosamente,

Dr. Miron Gomes

A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE

livros e a justiça

Esse termo diz respeito à procura do Judiciário pela população para que o Poder Executivo seja compelido, mediante uma demanda judicial, a implementar políticas públicas deficitárias.

No caso, importa-nos a judicialização da saúde, cuja expansão desenfreada vem alarmando gestores e juristas.

É fato que o sistema de saúde no país não tem sido capaz de efetivar a contento o Direito à Saúde a todas as pessoas, conforma previsão da Constituição Federal.

Nessa esteira, muitas vezes o Judiciário acaba sendo a última alternativa de muitos pacientes para a obtenção de um medicamento ou tratamento.

Mas o que deveria ser uma exceção tem se tornado cada vez mais frequente, de modo que, em 2010, os gastos com demandas judiciais individuais somaram o equivalente a quase 2% do orçamento total da saúde.

Esse crescimento pode causar graves desequilíbrios ao orçamento, prejudicando a consecução de políticas públicas previstas.

No entanto, também não se pode esquecer o paciente que buscou a Justiça, pois receber atendimento é um direito.

A saída, portanto, é efetivar uma “contenção saudável” da judicialização, diminuindo a quantidade e o custo das demandas sem prejudicar investimentos ou o direito individual em saúde.

No que concerne especificamente à Constituição de 1988, alguns ressaltam que o Poder Constituinte corporificou um conjunto heterogêneo e bastante abrangente em relação às prerrogativas do Estado e do povo.

DIREITO À SAÚDE

A sagração da saúde na posição que atualmente ocupa no Brasil e no mundo, como os demais direitos humanos fundamentais, foi resultado de uma longa evolução do pensamento, da sociedade e do Estado Democrático.

“Estranhamente, ainda se questiona por que um direito como a saúde encontra-se previsto na Constituição. Tal temática não deveria apenas ser discutida por médicos, hospitais e planos de saúde? Decerto que não!”

Enquanto as pessoas não tiverem condições de arcarem por si mesmas com os custos de tratamentos médicos, remédios, etc, cabe ao Estado provê-las nesse sentido, conforme previsto na CF de 1988.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), cuja Constituição o Brasil assinou e ratificou, por sua vez, alargou a noção de saúde, superando o enfoque da ausência de enfermidades, e enfatizando o aspecto positivo de uma saúde efetivamente palpável e não somente preventiva:

“A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de enfermidade”.

“Gozar do melhor estado de saúde que é possível atingir constitui um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distinção de raça, religião, credo político ou de condição socioeconômica ou social”.

Obviamente, àqueles que não conseguem obter esse grau máximo de bem-estar, são necessárias políticas públicas que os atendam.

Qual seria o núcleo essencial do direito à saúde?

Entendemos que serias a situação em que estivesse plenamente garantido o estado físico e mental plenamente saudável do ser humano, com acesso a medicamentos, tratamentos e produtos médicos essenciais para a manutenção desse estado.

Nessa prerrogativa é perigoso fazer concessões, permitindo que certas doenças sejam mais importantes e, assim, mereçam um atendimento diferenciado em detrimento de outras, cujos pacientes precisam conviver simplesmente e conformar-se com a negativa do cuidado e com o padecimento.

Nem se pode tratar uma pessoa apenas porque corre risco de vida; e as demais, não têm direito à salubridade, ao bem-estar?

Saúde, em face de todo ordenamento jurídico brasileiro correlato, não pode ser vista como ausência de doença, mas como bem-estar, prevenção, dignidade, qualidade de vida e o direito de lutar por uma vida saudável.

Entretanto, duas questões são extremamente importantes: por mais que o significado de saúde seja subjetivo, podendo se referir a situações e conformidades diversas, jamais sua aplicação poderá se afastar da proteção da dignidade da pessoa humana, independentemente do entendimento do Poder Público instaurado; e essa efetivação deverá proporcionar a todos os cidadãos, não obstante sua condição financeira, “o gozo do grau máximo de saúde que se possa obter”, conforme a CF de 1988 e a OMS.

Todavia, as escolhas devem ser feitas com bom senso, para que haja meios suficientes de atender às necessidades de todos, otimizando recursos de forma responsável.

A saúde é um direito internacionalmente reconhecido, encontrando-se inserido em diversos documentos de âmbito mundial e na maioria das Cartas Constitucionais dos países democráticos.

No Brasil, a saúde é prevista no Art. Nº 6, caput, e, mais detalhadamente, nos Artigos 196 e seguintes da CF de 1988, como direito fundamental, material e formalmente. Além disso, no Brasil, a saúde encerra um dever, não apenas do Estado, mas também da sociedade.

É inegável que o Brasil não conseguiu até hoje fornecer a todos os cidadãos uma condição de vida digna, mormente em saúde.

Caber dessa forma ao Judiciário, como guardião do ordenamento jurídico brasileiro, quando concitado a fazê-lo, zelar para que esses direitos não fiquem esquecidos.

Mas essa intervenção não pode ser feita sem critérios. Devem-se observar as necessidades básicas do ser humano, sem afetação do conteúdo mínimo, mas também sem dilatar desnecessariamente o previsto nas normas; ademais, é necessário seguir os regramentos do SUS.

Os defensores da justiciabilidade da saúde apontam vantagens dessa postura:

– Estimula a concretização do direito social

-Desestimula o mau funcionamento do Estado

– Coíbe o esvaziamento de investimentos no setor

– Dificulta o retrocesso social

Os contrários à justiciabilidade da saúde, por sua vez, listam aspectos negativos:

– Confusão entre microjustiça e macrojustiça: muitas vezes o Judiciário autoriza demandas perante o Estado sem considerar, em tese, a globalidade de políticas públicas (hás tratamentos de uma só pessoa que podem custar mais de R$500.000,00, por exemplo – esse valor pode prejudicar orçamentos naturalmente pequenos, como os dos municípios)

– Substituição der decisões técnicas por decisões superficiais (é raso falar que situações não previstas podem sempre prejudicar todo o orçamento da saúde, sem estudar de forma acurada os fatores envolvidos. No entanto, sem assessoramento adequado, os juízes podem realmente tomar decisões equivocadas, pois seu conhecimento não abarca a seara médica).

– Desrespeito à Reserva do Possível e ao orçamento

– Eventual violação da harmonia entre os poderes (ao interferir em políticas públicas o Judiciário estaria extrapolando suas funções e adentrando nas do Executivo).

Observa-se uma controvérsia. E quase todos os argumentos, de ambos os lados, são válidos.

Apesar disso, é possível distinguir uma tendências e simpatia à possibilidade da judicialização na doutrina da jurisprudência.

É impossível não perceber a importâncias desse movimento: é por meio dele que centenas de pessoas, que obtiveram resposta negativa do SUS e do Estado, estão preservando sua dignidade, vida e saúde.

Além disso, tem servido para demonstrar ao Estado a necessidade de atualização da RENAME.

Ora, foi após uma onda de ações judiciais, por exemplo, que o coquetel de medicamentos para AIDS começou a ser fornecido gratuitamente pelo SUS.

Ao lado de intervenções necessárias e meritórias, tem havido uma profusão de decisões extravagantes ou emocionais em matéria de medicamentos e terapias, que põem em risco a própria continuidade das políticas públicas em saúde, desorganizando a atividade administrativa e comprometendo a alocação dos escassos recursos públicos.

Em suma: O Judiciário quase sempre pode, mas nem sempre deve interferir.

JURIDICIZAÇÃO DA SAÚDE

Embora sejam termos parecidos, juridicização não é a mesma coisa que judicialização: refere-se à discussão de problemas do ponto de vista jurídico, mas evitando ao máximo leva-los ao Judiciário e transforma-los em demanda judicial.

Ou seja: diz respeito à busca do diálogo entre cidadãos, gestores, advogados, defensores públicos e Ministério Público.

Tal caminho inclui a formação de grupos de trabalho para levantamento de dificuldades e poss[íveis soluções (com auxílio da comunidade), audiências públicas ou assinatura de Termos de Ajuste de Condutas (TAC) firmados junto ao M,P, por exemplo.

JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

OS ESTUDOS DE JUDICIALIZAÇÃO EM GERAL BUSCAM ESTABELECER

– Efeitos negativos da judicialização na gestão das políticxas públicas de saúde

– Relação entre as demandas judiciais, lobbies e interesses particulares

– Iniquidades e privilégios de determinoados grupos e indivíduos em detrimento da coletividade

MAS TAMBÉM:

– Comprovam relação positiva entre ações judiciais e a efetivação do direito

– Apontam distorções a serem corrigidas

– Não se trata apenas de uma anomalia a ser corrigida

– Não há desvio do Judiciário em suas funções

Observa-se que a maioria dos estudos sobre o assunto priorizam ações que buscam obrigar o SUS a fornecer medicamentos, insumos e procedimentos.

Há poucos estudos sobre judicialização da saúde privada, dos planos e seguros de saúde.

Houve uma iniciativa da Saúde Suplementar em 2015: “Planos vão financiar Câmara para mediar ações de saúde no TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo).

JUDICIALIZAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE: DIMENSÕES E ANÁLISE

DIREITO / DIREITO SANITÁRIO: Comportamento do Judiciário, conformidade com a legislação, competências das Instituições e obrigações das empresas reclamadas nas ações

EPIDEMIOLOGIA: Características dos autores das ações, perfil socioeconômico, perfis das demandas e dos problemas de saúde envolvidos.

POLÍTICAS DE SAÚDE: Falhas no funcionamento do mercado de planos de saúde e na regulação setorial.;

RESULTADOS DAS DEMANDAS

Em 92,4% dos acórdãos foi dada razão ao consumidor:

– Em 88% o consumidor teve sua pretensão integralmente acolhida

– Em 4,4% sua pretensão foi acolhida em parte

– Há uma forte tendência do TJSP de julgar ações rteferentes a planos de saúde de forma favorável ao consumidor.

PRINCIPAIS TEMAS MATERIAIS DAS DEMANDAS                                                   %

– Exclusão de cobertura                                                                                                                     47,67

– Contrato coletivo e aposentadoria: discussão do valor mensal                                                 14,98

– Manutenção do aposentado no contrato coletivo (Art. Nº 31, Lei 9656/98)                        14,51

– Reajuste por mudança de faixa etária                                                                                           11,70

– Reajuste por aumento de sinistralidade                                                                                           6,78

– Cancelamento unilateral de contrato coletivo pela operadora                                                   5,20

– Manutenção do demitido sem justa causa no contrato                                                                1,80

– Manutenção de dependentes após falecimento do titular                                                          1,55

– Reembolso                                                                                                                                             0,79

– Descredenciamento                                                                                                                             0,74

– Rescisão do contrato por inadimplência ou fraude                                                                       0,79

A exclusão de cobertura é o tema mais recorrente, discutido em praticamente metade das decisões.

INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS PELO TJSP:

SÚMULA 102 – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob a argumentação da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS

A ANS mostra resistência em aplicar, em sua rotina regulatória, os ditames do Código de Defesa do Consumidor, além de da inexistência de um processo contínuo de avaliação do rol de coberturas obrigatórias, implementando mudanças apenas a cada dois anos.

Os demais temas mais recorrentes: exceção feita ao reajuste por mudança de faixa etária, todos são relativos a aspectos próprios da regulamentação de planos coletivos.

– O direito à manutenção do aposentado no contrato coletivo e a fixação do valor devido de mensalidade

– Reajuste por aumento de sinistralidade

– Resilição unilateral do contrato coletivo pela operadora

Observa-se que diversos aspectos previstos na regulamentação dos contratos coletivos por parte da ANS permitem que os conflitos relacionados a esses temas se perpetuem:

RN 279/2011

– Possibilidade de criação de carteiras exclusivas para ex-empregados

– Prazo de 30 dias para o aposentado optar pela manutenção da condição de beneficiário de contrato coletivo.

– Extinção do direito previsto no Art. Nº 31 da Lei nº 9656/1998 em caso de cancelamento do contrato coletivo pelo empregador

RN 63/2003

– Possibilidade de reajuste por faixa etárias de até 500|% entre a primeira e a última faixa.

– Novas regras aplicáveis somente para os contratos firmados a partir de 1º de Janeiro de 2004

RN 195/2009

– Regulamentação do reajuste para contratos coletivos que se limita a vedar aplicação em periodicidade inferior a 12 meses, mas não estabelece teto e silencia sobre o reajuste por aumento de sinistralidade.

– Autorização para rescisão unilateral dos contratos coletivos pela operadora.

Em praticamente 77% das demandas analisadas, o consumidor optou por não pleitear a indenização por danos morais

A Justiça brasileira se mostra resistente à condenação por danos morais

O consumidor teme incluir um pedido de indenização por danos morais em sua demanda e, em caso de obter um provimento desfavorável nesse pedido, ter que arcar parcialmente com o ônus de sucumbência da ação.

78% dos pleitos de indenização por danos morais foram feitos em demandas que questionavam a exclusão de cobertura nos planos de saúde.

LEGITIMIDADE ATIVA DO CONSUMIDOR

DISCUSSÃO: o consumidor pode demandar na Justiça questões relativas a um plano de saúde coletivo, do qual figura como beneficiário e não propriamente parte contratante?

SÚMULA 101 do TJSP: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora, mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.

PRESCRIÇÃO

DISCUSSÃO: há perda do direito de acionar a Justiça para tutelar um direito em razão do decurso de determinado período de tempo?

– Em cerca de 93% das decisões analisadas não houve discussão sobre a ocorrência da prescrição.

– Há entendimentos divergentes na Justiça acerca de qual o prazo prescricional aplicável  a pretensão decorrente de planos de saúde (1, 3, 5 ou 10 anos).

– Quando há discussão sobre esse prazo, prevalece o entendimento sobre a aplicação do prazo prescricional geral de 10 anos, expressado em 81% dos casos.

IDOSOS NAS DEMANDAS

Em 2014, beneficiários com mais de 60 anos correspondiam a 27,6% do total da população coberta por planos de saúde (ANS). Cerca de 63% figuravam como beneficiários de contratos coletivos.

31,3% (30%) das demandas dizem respeito a usuários idosos e /ou aposentados.

TEMAS MAIS RECORRENTES NAS DEMANDAS DE IDOSOS:

– Manutenção e valor da mensalidade de aposentados em contratos coletivos

– Reajuste por mudança de faixa etária

– Exclusão de cobertura

LEGISLAÇÃO UTILIZADA NA FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO JUDICIAL                                                        %

– Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90)                                                                            56,79

– Lei de Planos de Saúde (Lei 9656/98)                                                                                             56,59

– Súmulas TJSP                                                                                                                                       43,16

– Código Civil                                                                                                                                          10,45

– Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003)                                                                                              9,76

– Resoluções Normativas ANS/CONSU                                                                                              8,03

– Constituição Federal                                                                                                          5,15

– Súmulas STJ                                                                                                                                           4,75

ARGUMENTO DAS OPERADORAS

O principal argumento é a alegação de que a prática questionada encontra-se de acordo com previsão contratual (49,4%)

Outras defesas mais comuns:

– O procedimento negado não consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS (11.1%)

– Irretroatividade da Lei 9656/;98 (6,1%)

– A Lei 9656/98 (12,6%) e/ou Resoluções da ANS permitem a prática (10%)

– Saúde integral é dever apenas do Estado (2,6%)

– Irretroatividade do Estatuto do Idoso (2,6%)

– Ato jurídico perfeito ou direito adquirido (1,4%)

– Irretroatividade do Código de Defesa do Consumidor (0,6%)

RECOMENDAÇÕES À ANS E OPERADORAS

(BASEADAS NOS ENTENDIMENTOS DO TJSP)

– A consideração das normas protetivas e de defesa do consumidor na regulamentação.

– Adequação da regulamentação acerca das coberturas pelos planos de saúde – recomenda-se que as Resoluções Normativas prevejam posicionamento claro acerca da obrigatoriedade de cobertura a procedimentos não previstos no rol quando comprovada sua necessidade diante de cada caso concreto, em consonância com o posicionamento pacífico da Justiça.

– Adequação da regulamentação de reajustes nos contratos coletivos – novas regras de reajuste de planos de saúde e, principalmente, a sua aplicação a todos os contratos, individuais e coletivos.

A discussão sobre o reajuste de planos deve vedar o cálculo da sinistralidade, levar em consideração a capacidade de pagamento do consumidor e a sustentabilidade do pagamento da mensalidade a médio e longo prazo, bem como contemplar total transparência no método e dados utilizados, principalmente quanto aos custos das operadoras de planos de saúde.

– Revisão da regulamentação de reajuste por mudança de faixa etária – novas regras para todos os contratos de planos privados de assistência à saúde, principalmente a permissão do aumento até 500% entre a primeira e a última faixa e a vedação de percentuais elevados nas últimas faixas etárias, evitando burlar o Estatuto do Idoso.

– Adequação da regulamentação de revisões nos contratos coletivos – revisão da RN nº 195/2009 da ANS, para que a Agência conheça e proíba a rescisão unilateral de contratos coletivos.

– Revisão da regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98 – revisão da RN 279/20121, para proibir a criação de carteiras exclusivas para ex-empregados, readequar o prazo para o aposentado optar pela manutenção da condição de beneficiário do contrato coletivo e excluir a extinção do direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98 em caso de cancelamento do contrato coletivo pelo empregador.

A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE: O POSICIONAMENTO DO PODER JUDICIÁRIO DE MG ANTE A RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE AS OPERADORAS E OS BENEFICIÁRIOS DOS PLANOS DE SAÚDE ANTERIORES À LEI 9656/98

Percebendo as crescentes reclamações de consumidores insatisfeitos com seus planos anteriores à Lei 9656/98 e que optaram por não adaptá-los à referida Lei, pretende-se demonstrar o desequilíbrio sofrido pelas operadoras de planos de saúde quando coagidas a cumprir com obrigação não prevista no contrato.

Conclui-se que: o Estado não conseguiu cumprir seu dever constitucional e regulamentou o setor de saúde privada.

O beneficiário necessitando de prestação de serviço superior ao existente no contrato deve adaptá-lo às regras da LPS (Lei dos Planos de Saúde – Lei 9656/98).

O TJMG entende que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a LPS não se aplicam aos contratos firmados antes de suas publicações e que a existência de cláusulas contratuais restritivas e limitadoras não é considerada abusiva quando expressas nos contratos de forma claras, legível e de fácil entendimento, devendo-se seguir o que consta no contrato.

A Lei 9656/98 foi publicada em 4 de junho de 1998 e dispunha sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, sendo mais conhecida como a Lei dos Planos de Saúde.

Ela foi alterada pior sucessivas Medidas Provisórias, até a MP nº 2177-44, de 24 de agosto de 2001, atualmente em vigor.

Por planos de saúde, entende-se a prestação desserviços médico-hospitalares, para atendimento em larga escala, com custos controlados.

Pela assistência determinada na ei, devem-se compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre as partes.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS)

A ANS, criada pela Lei 9961/00, está vinculada ao Ministério da Saúde e tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais – inclusive quanto as suas relações com prestadores e consumidores – e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

Trata-se de uma agência reguladora com personalidade jurídica de direito público interno constituída sob a forma de autarquia especial que possui atribuições como:

– Realizar o levantamento de dados, análise e realização de estudos sobre o mercado de saúde no Brasil;

– Elaborar normas disciplinadoras e executar a política setorial determinada pelo Poder Executivo, conforme condicionamentos legislativos;

– Fiscalizar o cumprimento de suas normas reguladoras;

– Defender os direitos do consumidor, e

– Incentivar a concorrência no mercado de Saúde Suplementar, fazendo-se diminuir ou mesmo excluir os efeitos dos monopólios.

CONCLUI-SE:

1)     O Estado não conseguiu cumprir seu dever constitucional de zelar e prestar assistência à saúde de sua população e em 1998 regulamentou o setor de saúde privada com a publicação da Lei 9656/98 e em 2000 criou a ANS, com fim específico de regular o setor de Saúde Suplementar no Brasil.

2)     Os planos de assistência à saúde contratados antes da criação da ANS devem respeitar a Lei vigente à época da assinatura do contrato e o que nele consta.

3)     Os beneficiários podem escolher o tipo de contrato que irão contratar, bem como, necessitando de prestação de serviço superior à existente em seu contrato, devem adaptá-lo às regras da LPS.

4)     Os contratos de planos de saúde são contratos comutativos, logo, as partes recebem prestações equivalentes, cada qual de uma maneira; consumidores devem pagar suas mensalidades e as operadoras devem cumprir o que está disposto no contrato.

5)     É entendimento do TJ de Minas Gerais que o CDC e a Lei nº 9656/98 não devem ser aplicados aos casos de contratos firmados antes de suas publicações, não podendo retroagir.

6)     Esse mesmo Tribunal entende que a existência de cláusulas contratuais restritivas e limitadoras, essas não são consideradas abusivas quando estão expressas nos contratos de forma clara, legível e de fácil entendimento.

7)     Para dirimir os problemas abordados nessa monografia, é mister que o Estado ofereça serviços de saúde mais avançados tecnologicamente, visando cumprir seu dever constitucional de garantir a promoção da saúde, a proteção da saúde e a recuperação da saúde da população de forma universal.

8)     Deve-se, também, repassar aos magistrados as leis das agências reguladoras, no caso em pauta, da ANS, visando demonstrar os impactos sofridos pelas operadoras quando da obrigação de prover prestação de serviços e tratamentos não cobertos pelos contratos firmados antes da publicação da LPS, objetivando manter o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras e a satisfação da prestação assistencial requerida pelos beneficiários.

Os Tribunais de Justiça de São Paulo e de Minas Gerais têm posicionamentos diferentes sobre os mesmos temas.

O que fazer? Levar a questão ao STF? Realizar Encontros e Conferências jurídicas com representantes dos Tribunais de Justiça de cada estado, para um consenso?

Afinal, não se pode concluir que ESSE é o grande problema da Judicialização da Saúde?

livros e a justiça

Doação de reconhecimento de nosso trabalho, e tambem como incentivo a continuarmos este trabalho enriquecedor tanto para quem publica cada texto, quanto para quem os lê e adquire novos conhecimentos e insights. Sugerimos ssempre um valor baixo , embora este possa ser ajustado individualmente pelo leitor, de acordo com a quantia que julgar adequada e/ou justa.

Lembramos os nossos queridos visitantes e leitores que todo e qualquer conteúdo aqui publicado requer tempo, disponibilidade e trabalho de pesquisa sobre o tema abordado e a adaptação, muitas vezes, de um texto já redigido, customizando-o para ser publicado neste site. Por isso, nós sugerimos a quem gostou de cada publicação, que nos ajude com uma quantia irrisória, mas importante também sob o ponto de vista da valorização do nosso trabalho e tempo, bem como do seu tempo dispendido na leitura e investimento no próprio aprendizado/atualização. Desde já agradecemos a sua contribuição, e ressaltamos que existem diversas formas de se fazer uma contribuição. Abaixo existe uma sugestão, mas você pode também colaborar com críticas, sugestões e até mesmo publicando uma resenha. Aguardamos ansiosamente por sua contribuição, mas por favor tenham sempre em mente que qualquer doação será espontânea e opcional. Havendo qualquer dúvida, será um imenso prazer atende-los via email. Caso você quiser fazer uma contribuição, mas não dispor de uma conta PayPal, contate-nos e peça os dados da conta bancária para depósito. Qualquer dúvida entre em contato: contato@tudoaquigroup.net ou auditoria@tudoaquigroup.net e telefone: +55 (11) 996937319 e (11) 44852499

R$10,00

Profilaxia de Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar : Abordagem Custo-efetiva

TVP1

INTRODUÇÃO

A embolia pulmonar é uma das principais causas de óbito hospitalar, representando aproximadamente 10% dos óbitos dos pacientes internados. Além disso, associadamente às consequências da trombose venosa profunda, é motivo de grande morbidade, em decorrência de síndrome pós-trombótica e hipertensão pulmonar secundária.

Sem profilaxia adequada, 40 a 60% dos pacientes clínicos e cirúrgicos de alto risco desenvolvem trombose venosa profunda (TVP) e uma parcela destes pacientes desenvolverá tromboses mais proximais, com maior risco de embolia pulmonar. Logo, é necessário que todo paciente internado tenha o seu risco de tromboembolismo venoso avaliado, e que, nos pacientes de maior risco, seja instituída profilaxia precoce.

As recomendações a seguir baseiam-se nas recomendações do American College of Chest Physicians, publicadas em 2008. Como é um tratamento que deve ser instituído para grande parte dos pacientes internados, é necessário instituir preferencialmente as medicações de menor custo, como a heparina não-fracionada (heparina comum), para não onerar ainda mais o sistema de saúde. As heparinas de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina e nadroparina) são mais caras e, portanto, são indicadas preferencialmente nas artroplastias de quadril, artroplastias de joelho e nos pacientes com trauma, que são as únicas situações em que se demonstrou benefício em relação às heparinas não-fracionadas na profilaxia de tromboembolismo venoso.

O consenso também cita como alternativas de profilaxia em alguns casos o Fondaparinux ou a varfarina, que não serão comentadas nesta revisão pela pouca disponibilidade do primeiro e pela necessidade de monitoramento relacionada à segunda medicação.

PACIENTES CLÍNICOS

Apesar de o tromboembolismo venoso ser considerado principalmente em pacientes com cirurgia e trauma recente, 50 a 70% das embolias pulmonares ocorrem em pacientes clínicos, e este risco pode ser reduzido em 70% com profilaxia adequada.

Recomendações

Indicar profilaxia nos pacientes clínicos admitidos no hospital com insuficiência cardíaca ou doença respiratória severa.

Indicar profilaxia nos pacientes acamados e com um ou mais fatores de risco adicionais, incluindo câncer,    tromboembolismo prévio, sepse, doença neurológica aguda e doença inflamatória intestinal.

Em pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva, é indicada a tromboprofilaxia para a grande maioria dos pacientes. Podem ser usados na profilaxia heparinas de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada.

Esta é preferível pelo menor custo, sendo utilizada na dose de 5.000 unidades a cada 12 horas ou a cada 8 horas.

Nos pacientes clínicos com contraindicação à profilaxia medicamentosa, é recomendado tromboprofilaxia mecânica com meias de compressão gradual (mais baratas) ou compressão pneumática intermitente.

PACIENTES CIRÚRGICOS

O tipo e a extensão da cirurgia são os principais determinantes do risco de tromboembolismo venoso, devendo ser avaliados também outros fatores de risco independentes, como câncer, tromboembolismo prévio, imobilidade prolongada, idade avançada e obesidade. É importante ressaltar que, para os pacientes nos quais for indicada a profilaxia, esta geralmente deve ser mantida até a alta hospitalar.

Cirurgias de Baixo Risco de Tromboembolismo

Pacientes submetidos a cirurgias de pequeno porte ou laparoscopias em pacientes sem fatores de risco adicional – estimular deambulação precoce.

Cirurgias com Risco Moderado de Tromboembolismo

Em procedimentos maiores (p.ex., cirurgias torácicas, urológicas, abdominais, ginecológicas) para doenças benignas, indicar profilaxia com heparinas de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Esta é preferível pelo menor custo, sendo utilizada na dose de 5.000 unidades a cada 12 horas ou a cada 8 horas.

Cirurgias com Alto Risco de Tromboembolismo

Em procedimentos maiores em doenças malignas ou cirurgias bariátricas, indicar profilaxia com heparinas de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Esta é preferível pelo menor custo, sendo utilizada na dose de 5.000 unidades a cada 8 horas.

Cirurgias com Risco Particularmente Alto de Tromboembolismo

Nas cirurgias em pacientes com múltiplos fatores de risco para tromboembolismo venoso, é recomendado que a profilaxia medicamentosa seja associada a métodos mecânicos.

Cirurgias em Pacientes com Alto Risco de Sangramento

Nos pacientes cirúrgicos com alto risco de sangramento, é recomendada a utilização de tromboprofilaxia mecânica com meias de compressão gradual (mais baratas) ou compressão pneumática intermitente. Quando o risco de sangramento diminuir, é recomendado que a profilaxia medicamentosa seja associada ou que substitua a profilaxia mecânica.

Cirurgias Ortopédicas

Artroplastia de Quadril ou Joelho

Utilizar heparina de baixo peso molecular na dose indicada para pacientes de alto risco, iniciando 12 horas antes do procedimento ou 12 a 24 horas após. Alternativamente, iniciar na metade da dose de alto risco 4 a 6 horas após o procedimento.

Para pacientes com alto risco de sangramento, é recomendada a profilaxia mecânica com meias de compressão elástica ou compressão pneumática intermitente, e, quando o risco diminuir, é recomendado que a profilaxia medicamentosa substitua ou seja adicionada à profilaxia mecânica.

Cirurgia para Fratura de Quadril

É recomendada profilaxia de rotina com heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada (preferencial pelo baixo custo), na dose de 5.000 unidades a cada 8 horas.

Nos pacientes com fratura de quadril nos quais a cirurgia será adiada, é recomendada a profilaxia assim que possível, antes da cirurgia programada.

Duração da Profilaxia

Pacientes submetidos à artroplastia de joelho devem receber profilaxia por no mínimo 10 dias, e pacientes submetidos à artroplastia de quadril ou com fratura de quadril devem receber profilaxia por mais de 10 dias, podendo se estender até 35 dias conforme o caso.

Neurocirurgia

É recomendada profilaxia de rotina com compressão pneumática intermitente. Alternativas aceitáveis à compressão pneumática são heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Em pacientes com risco particularmente alto, é recomendável a associação de métodos mecânicos e farmacológicos.

Trauma

É recomendada a tromboprofilaxia de rotina para todos os pacientes com trauma maior. Na ausência de contraindicações, é recomendado iniciar heparina de baixo peso molecular assim que a administração da medicação for segura. Em pacientes em que for contraindicado, é recomendado iniciar profilaxia com meias de compressão elástica ou compressão pneumática intermitente.

Lesões Medulares

É recomendado profilaxia de rotina. Para os pacientes em que não há mais risco de sangramento, iniciar com heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada, possivelmente associadamente a métodos mecânicos.

Nos pacientes nos quais houver contraindicação devido a risco de sangramento, é recomendada a profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente ou meias de compressão gradual.

Queimaduras

Pacientes com queimaduras e fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso (idade avançada, obesidade, queimaduras extensas ou em membros inferiores, pacientes com trauma em membros inferiores associados, utilização de cateter femoral, imobilidade prolongada) devem receber profilaxia com heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Em pacientes com alto risco de sangramento, é indicada a utilização de métodos mecânicos.

BIBLIOGRAFIA

  1. Geerts WH, Bergqvist D, et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2008;133;381S-453S.

2 Euclides F. de A. Cavalcanti, Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, 12/04/2009

PROTOCOLO DIMERO D

trombose_venosa_profunda 4

 

Dimero D

É produto de degradação da fibrina. Pode encontrar-se elevado na presença de trombos e também em outras situações, como no período pós-operatório, na gestação, puerpério, na doença vascular periférica, no câncer, na insuficiência renal, sepse e em varias doenças inflamatórias, assim como aumenta com a idade. Tem alta sensibilidade, porém sua especificidade é baixa; portanto o resultado desse exame deve ser analisado com cautela, em conjunto com a avaliação de probabilidade clínica.

TVP2

Portanto o Dimero D é útil quando negativo.

Se o Dimero D é negativo, exclui o TEP nos doentes com probabilidade clínica baixa ou intermediária, e não deve ser solicitado em doentes com alta probabilidade clínica. A sua sensibilidade diminui para trombos menores.

Estudos recentes mostraram o mesmo valor preditivo negativo do Dimero D quando ajustados pela idade (JAMA 2014): em pacientes acima de 50 anos, a idade X 10 passaria a ser o novo valor de corte do exame (ex. 75 anos, 750 ng/ml). Até a publicação de novos estudos referendando o uso de novos valores de corte, vale ainda o valor de 500ng/ml.

Pacientes estáveis devem ter sua probabilidade pré-teste de TEP avaliada por escore de risco (Wells ou Genebra Simplificado). Pacientes de baixo risco são candidatos à coleta de Dimero D.

O Dimero D pode ser solicitado quando o escore de Wells for < 6,0 e o escore de Genebra = 1.

ESCORE DE WELLS PARA TEP

VARIAVEL PONTOS
Sinais objetivos de TVP (edema ou dor a palpação da perna) 3,0
Diagnostico alternativo menos provável que TEP 3,0
Frequencia cardíaca > 100 bpm 1,5
Imobilização > ou = 3 dias ou cirurgia nos últimos 30 dias 1,5
TVP ou TEP previos 1,5
Hemoptise 1,0
Câncer (ativa ou termino do tratamento < 6 meses 1,0

Escores inferiores a 2 indicam uma probabilidade baixa de TEP; de 2,0 a 6,0 pontos indicam uma probabilidade moderada; e superiores a 6,0 indicam uma probabilidade alta. Como derivação, uma pontuação < ou = a 4,0 podem ser considerados como caso provável de TEP aguda.

TEP2                                        TEP1

ESCORE DE GENEBRA REVISADO

VERSAO SIMPLIFICADA
TVP ou TEP prévios 1
Frequencia cardíaca:

75 a 94 bpm

Acima de 94

1

2

Cirurgia ou fratura no ultimo mes 1
Hemoptise 1
Cancer ativo 1
Dor unilateral em membro inferior 1
Dor à palpação venosa profunda em membro inferior ou edema unilateral 1
Idade > 65 anos 1
Probabilidade clinica
TEP IMPROVAVEL = 1
TEP PROVAVEL > 2

Em síntese, a suspeita clínica criteriosa, baseada em sintomas e sinais compatíveis, presença ou ausência de fatores de risco e possibilidades  de diagnósticos alternativos, permite estabelecer graus de probabilidade que auxiliam o medico assistente no manejo inicial do paciente com suspeita de TEP agudo, passando o diagnóstico de TEP possível para provável.

CIVD

Não existe exame laboratorial que isoladamente estabeleça ou afaste o diagnóstico de CIVD, porém a combinação de alterações clínicas e laboratoriais compatíveis e principalmente a presença de doença sabidamente relacionada à síndrome permite diagnóstico confiável na maioria dos casos.

Clinicamente pode-se observar os sinais de resposta inflamatória sistêmica, como febre, hipotensão, acidose, manifestações de sangramento difuso (petéquias, equimoses, sangramento em locais de punção venosa e cicatriz cirúrgica ou traumática) e sinais de trombose. A CIVD é um processo de gravidade progressiva o que permite caracterizar sua evolução em fases (ativação “compensada” da coagulação, ativação “descompensada” da coagulação, e CIVD plenamente manifesta)..

Fibrinogênio e produtos da degradação da fibrina (PDFs).

A dosagem de fibrinogênio plasmático deve ser feita, porém em fases iniciais da CIVD, seus níveis podem permanecer normais ou mesmo elevados apesar da ativação da coagulação, uma vez que se trata de proteína de fase aguda.

A hipofibrinogenemia aparece em casos graves de CIVD. O aumento dos PDFs são, em geral, observados desde o início do quadro de CIVD.

Nos últimos anos mostrou-se que testes de quantificação de dímero-D (um dos produtos da degradação da fibrina no plasma) são mais sensíveis que os ensaios de PDFs e que níveis normais de dímero-D têm um alto valor preditivo negativo para a presença de degradação intravascular da fibrina.

Uma vez que o fibrinogênio é também degradado em regiões extravasculares, a elevação dos PDFs e do dímero-D não implica necessariamente a presença de fibrinólise intravascular. Deve-se ainda considerar que PDFs são metabolizados pelo fígado e excretados pelos rins e, portanto, os níveis plasmáticos desses produtos são influenciados pela função dos órgãos citados.

Em suma, diante da suspeita de CIVD, os seguintes exames devem ser realizados: contagem de plaquetas e visualização do esfregaço de sangue periférico, TP, TTPa, TT, dosagem de fibrinogênio, PDFs e dímero-D.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

  1. Konstantinides SV. Acute pulmonary embolism revisited.Heart 2008;94:795-802
  2. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 2008;29(18):2277-315
  3. Abordagem diagnóstica dos pacientes com suspeita de trombose venosa profunda dos membros inferiores Diagnostic approach to patients with suspected deep venous thrombosis of the lower limbs Hamilton Almeida Rollo1 , Veronica Barreto Fortes2 , Archângelo Tarciso Fortes Junior2 , Winston Bonetti Yoshida3 , Sidnei Lastória1 , Francisco Humberto de Abreu Maffei
  4. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J 2000; 21: 1301-36.
  5. Tromboembolismo Pulmonar – Diretriz Assistencial – Hospital Albert Einstein, 2015
  6. PINTÃO MCT & FRANCO RF. Disseminated intravascular coagulation. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 282- 291, july/dec. 2001

Doação de reconhecimento de nosso trabalho, e tambem como incentivo a continuarmos este trabalho enriquecedor tanto para quem publica cada texto, quanto para quem os lê e adquire novos conhecimentos e insights. Sugerimos ssempre um valor baixo , embora este possa ser ajustado individualmente pelo leitor, de acordo com a quantia que julgar adequada e/ou justa.

Lembramos os nossos queridos visitantes e leitores que todo e qualquer conteúdo aqui publicado requer tempo, disponibilidade e trabalho de pesquisa sobre o tema abordado e a adaptação, muitas vezes, de um texto já redigido, customizando-o para ser publicado neste site. Por isso, nós sugerimos a quem gostou de cada publicação, que nos ajude com uma quantia irrisória, mas importante também sob o ponto de vista da valorização do nosso trabalho e tempo, bem como do seu tempo dispendido na leitura e investimento no próprio aprendizado/atualização. Desde já agradecemos a sua contribuição, e ressaltamos que existem diversas formas de se fazer uma contribuição. Abaixo existe uma sugestão, mas você pode também colaborar com críticas, sugestões e até mesmo publicando uma resenha. Aguardamos ansiosamente por sua contribuição, mas por favor tenham sempre em mente que qualquer doação será espontânea e opcional. Havendo qualquer dúvida, será um imenso prazer atende-los via email. Caso você quiser fazer uma contribuição, mas não dispor de uma conta PayPal, contate-nos e peça os dados da conta bancária para depósito. Qualquer dúvida entre em contato: contato@tudoaquigroup.net ou auditoria@tudoaquigroup.net e telefone: +55 (11) 996937319 e (11) 44852499

R$10,00

ENVOLVIMENTO DO CIDADÃO EM SUA PRÓPRIA SEGURANÇA

itens de segurança

POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO – em consonância com a OMS, que criou o “Paciente pela Segurança do Paciente”; um programa que estabelece que haverá melhora na segurança se os pacientes forem colocados no centro dos cuidados e incluídos como parceiros.

CORRESPONSABILIDADE e VÍNCULOS SOLIDÁRIOS, utilizados na Política Nacional de Humanização, são termos que correspondem ao termo PARCERIA, utilizado no Programa Paciente pela Segurança do Paciente, e remetem a uma perspectiva de envolvimento do paciente e seus familiares no cuidado.

Raros são os estabelecimentos de saúde que preparam seus profissionais para informas ao paciente e seus familiares que um erro foi cometido.

Mesmo práticas regulamentadas pelo governo e recomendadas por conselhos profissionais e órgãos de classe são vistas pelos profissionais de saúde como “burocracia” (ex.: Termo de Consentimento Informado, obrigatoriedade de se registrar tudo no prontuário, etc).

A implicação e o comprometimento do paciente e seus familiares no processo de atenção, na prática corriqueira em poucos hospitais brasileiros se configura uma importante estratégia para envolver mais os pacientes no seu cuidado. Este item deve ser um dos elementos do plano (local) de segurança do paciente dos estabelecimentos de saúde que almejam adquirir ou manter um padrão de acreditação (PNG, ONAMCBA, QUALISA).

Outra estratégia interessante é a utilização da mídia para informar aos cidadãos que eles podem e devem, por exemplo, perguntar se o medicamento a ser administrado está correto ou solicitar aos profissionais de saúde que lavem as mãos.

A Portaria destacou a necessidade de se incluir o tema Segurança do Paciente no ensino técnico e de graduação, na pós-graduação na área da saúde e na educação permanente dos seus profissionais.

INCLUSÃO DO TEMA NA EDUCAÇÃO PERMANENTE:

A saúde incorpora novas tecnologias de uma forma muito rápida. Essa inovação também ocorre na sua gestão.

As tecnologias oriundas da segurança do paciente não são direcionadas apenas aos gestores, mas sim também aos chefes de serviços e membros das comissões de qualidade.

INCLUSÃO DO TEMA NA PÓS-GRADUAÇÃO:

O catálogo “Patient Safety Education and Training” da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) relaciona 333 programas de capacitação em segurança do paciente.

O número de cursos de pós-graduação relacionados ao tema ainda é incipiente no Brasil.

INCLUSÃO DO TEMA NA GRADUAÇÃO:

A OMS lançou em 2011 o guia para a organização do currículo de segurança do paciente multiprofissional, para auxiliar as escolas de Odontologia, Medicina, Enfermagem e Farmácia. O guia foi baseado no Canadian Patient Safety Institute (CPSI).

O CPSI define seis domínios para as competências:

1-      Contribuir para uma cultura de segurança do paciente

2-      Trabalhar em equipe para a segurança do paciente

3-      Comunicar-se eficazmente para a segurança do paciente

4-      Gerenciar os riscos de segurança

5-      Otimizar fatores humanos e o meio ambiente

6-      Reconhecer, responder e divulgar EAs.

INCREMENTO DE PESQUISA EM SEGURANÇA DO PACIENTE:

A OMS concentra o foco da investigação em segurança do paciente em cinco componentes:

1-      Medir o dano

2-      Compreender as causas

3-      Identificar as soluções

4-      Avaliar o impacto

5-      Transpor a evidência em ciodados mais seguros

A maior parte dos estudos intervencionistas tem se concentrado em medir danos e identificar as causas.

Os estudos sobre EAs têm se concentrado em hospitais, tendo sido poucos realizados na atenção primária e domiciliar.

No Brasil, entre os estudos publicados, alguns avaliaram causas específicas de eventos adversos, como os relacionados ao uso de medicamentos, e adaptaram para a realidade brasileira os rastreadores propostos pelo Institute of Health Care Improvement (IHI)

As pesquisas não oferecem um resultado a curto prazo, mas a médio e longo prazos reforçam ou corrigem rumos das políticas de segurança.

Existem várias perguntas relacionadas à segurança do paciente: Qual a frequência de infecções relacionadas à assistência à saúde? A infecção urinária é a mais frequente no Brasil? Qual a frequência nacional de incidentes durante o procedimento cirúrgico? Qual a causa mais frequente de EAs na atenção primária? Qual é a frequência de EAs no País a qual a proporção de EAs evitáveis?

O Programa de Segurança do Paciente, em conjunto com a Secretaria de Ciência e Tecnologia do MS, deve estabelecer prioridades para as pesquisas de modo a ampliar a produção e a difusão de conhecimento nessa área.

 

PROTOCOLOS BÁSICOS DEFINIDOS PELA OMS EM  SEGURANÇA DO PACIENTE

pcte caindo

  • Prática de higienização das mãos
  • Cirurgia Segura
  • Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos
  • Identificação do paciente
  • Comunicação efetiva no ambiente dos estabelecimentos de saúde
  • Prevenção de quedas
  • Prevenção de úlceras de pressão
  • Transferência de pacientes entre pontos de cuidados
  • Uso seguro de equipamentos e materiais

São protocolos obrigatórios para construir uma prática assistencial segura e que são componentes obrigatórios dos planos locais de segurança do paciente – RDC/ANVISA  Nº 36 de 25/07/2013.

Um plano de segurança do paciente em estabelecimentos de saúde será mais preciso se os Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) “MEDIREM” a cultura de segurança existente no serviço de saúde.

Existem instrumentos disponíveis para essa medição (Clinco, SDO. “O hospital é seguro? Percepções de profissionais de saúde sobre segurança do paciente”. Dissertação (mestrado) – Escola de Adm. De Empresas de S P 2007, 98f).

O instrumento mais conhecido para essa medição é o Hospital Survey on Patient Safety Culture, Agency for Healthcare Research and Quality’s (AHRQ), adaptado ao Brasil (Reis CT, Laguardia J, Martins M. “Adaptação transcultural da versão brasileira do Hospital Survey on Patient Safety Culture: etapa inicial”. Cad. Saúde Pública 2012; 28(11): 2199-2210.)

Para a elaboração do plano de segurança do paciente os NSP deverão consultar os programas de saúde do trabalhador/ocupacionais dos respectivos estabelecimentos de saúde (Resolução COFEN Nº 293/2004)

 

Os NSP devem, antes de tudo, atuar como articuladores e incentivadores das demais instâncias do hospital, que gerenciam riscos e ações de qualidade, promovendo complementariedade e sinergias neste âmbito.

Hospitais que já possuam estrutura de gestão da qualidade (comissão/comitê) devem adaptá-la às funções previstas na Portaria MS/GM Nº 529 e na RDC/ANVISA Nº 36 de 2013.

 

RESPONSABILIDADE DO NSP

 

Os NSP são responsáveis pela elaboração de um “Plano de Segurança do Paciente do Serviço de Saúde” que aponte e descreva as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a execução das etapas de promoção, proteção e de mitigação dos incidentes associados à assistência à saúde, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde.

A OMS – em relatório de 2009 (World Health Organization. World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: The conceptual framework for the international classification for Patient Safety: final technical report. Genebra; 2009) – ressalta que a taxonomia (ciência ou técnica de classificação/ordenação) desenvolvida pode ser utilizada para epidemiologia e para fins de planejamento de políticas pelos profissionais de saúde, pesquisadores, responsáveis pelo desenvolvimento de sistemas de notificação para a segurança de pacientes ou consumidores.

O sistema pode ser um coadjuvante muito importante para a implantação dos Núcleos e dos Protocolos, assim como uma oportunidade para proposição de ações de melhoria.

 

DOCUMENTO DE REFERÊNCIA PARA O PNSP/NSP –

Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) – NOTIVISA (desde 2007)

 

1-      Não punitivo

2-      Confidencial

3-      Independente

4-      Resposta oportuna para os usuários do sistema

5-      Orientado para a solução dos problemas notificados

6-      As organizações participantes devem ser responsivas às mudanças sugeridas

 

No Brasil, o sistema de informações para captação de Eventos Adversos relacionados ao processo de cuidado foi elaborado com base na CLASSIFICAÇÃO PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE, da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, da OMS.

Esse sistema possibilita a opção da notificação por cidadãos (pacientes, familiares, acompanhantes, cuidadores) e pelos NSP.

As notificações de Eventos Adversos (EAs) pelo NSP é obrigatória, conforme RDC/ANVISA 36/2013 e a identificação do serviço de saúde é confidencial (obedecidos os dispositivos legais).

Somente os formulários disponíveis para notificação no NOTIVISA referentes a produtos requerem identificação do paciente, pois se tratam de EAs com suspeita de relação causal direta com produtos sob vigilância sanitária sobre os quais, muitas vezes, podem ser necessárias investigações caso a caso, necessitando de ações laboratoriais e dados clínicos dos pacientes envolvidos.

Os formulários disponibilizados para notificação de EAS relacionados à assistência não necessitam de identificação do paciente. Seu uso é de cunho epidemiológico.

Os óbitos relacionados à ocorrência de EAs serão investigados pela Instituição e monitorados pelo SNVS.

Os serviços de saúde devem desenvolver estratégias para sistematizar a busca de informações que servirão de base para a gestão de risco, melhoria da qualidade e segurança nos serviços de saúde.

As notificações da Unidade de Saúde podem ser realizadas por todos os seus trabalhadores e entregues ao NSP. É função do NSP encaminhar as notificações de todos os EAs que ocorrerem na Instituição da qual fazem parte ao INVS (Instituto Nacional de Vigilância Sanitária).

Cabe à gestão municipal, distrital, estadual ou nacional do Sistema de Saúde definir dentre o universo notificado quais EAs serão priorizados para a determinação de metas de gestão e de políticas públicas de saúde.

Alguns desafios do programa estão postos para o Sistema de Notificação, como a escolha de priorização ou não dos eventos notificados, da mesma maneira que o melhor jeito de se fazer esse processo de forma simplificada para todos os níveis de gestão.

Além disso, as ações a serem desencadeadas nos vários níveis de gestão deverão ser discutidas e pactuadas de acordo com a descentralização das responsabilidades no Sistema de Saúde.

 

PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE (PNSP)

qualidade, saúde, etc

O PNSP foi instituído pela PORTARIA MS/GM Nº 529 de 1º de abril de 2013

ANVISA: Hospitais-Sentinela

Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS)

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (Proadi – SUS)

Certificado de Entidade Beneficente e Assistência Social em Saúde (Cebas – Saúde)

Programa de Formação e Melhoria da Qualidade da Rede de Atenção à Saúde (QUALISUS – Rede)

Política Nacional de Humanização (PNH)

Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho (PNSST -2011)

Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP)

PNSP – 4 EIXOS:

1)      Estímulo a uma prática assistencial segura

2)      Envolvimento do cidadão na sua segurança

3)      Inclusão do tema no ensino

4)      Incremento de pesquisa sobre o tema

PORTARIA MS/GM Nº 519/2013 : Conceitos da Cultura de Segurança do Paciente

Ø  Cultura na qual todos os trabalhadores, inclusive profissionais envolvidos no cuidado e gestores, assumem responsabilidades pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares.

Ø  Cultura que prioriza a segurança acima das metas financeiras e operacionais

Ø  Cultura que encoraja a identificação, a notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança

Ø  A partir de incidentes, promove o aprendizado organizacional

Ø  Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da segurança.

“Não se pode organizar os serviços de saúde sem considerar que os profissionais irão errar. Errar é humano. Cabe ao sistema criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente”. (Lucian Leape)

DEFINIÇÃO DE ERRO SEGUNDO A OMS

“Falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano”. (James Reason)

Erros conforme a Origem:

  • Erros Ativos: atos inseguros cometidos por quem está em contato direto com o sistema
  • Erros Latentes: são atos ou ações evitáveis dentro do sistema, que surgem a partir da gestão.

Barreiras que impedem que o risco atinja o paciente:

Profissionais atualizados, uso de protocolos clínicos, uso de check list cirúrgico, uso de protocolos de higiene das mãos, doses unitárias de medicamentos, etc.

O PNSP pode ajudar a informar, a organizar e a articular esses mecanismos, mas precisa encontrar um ambiente favorável às mudanças.

O Erros Ativos não são causados por pessoas más, e sim por sistemas que foram mal desenhados e produzem resultados ruins.

 

Mudanças Requeridas no Modelo Hospitalar para se

chegar à Cultura da Segurança:

1)      É necessário mudar a busca de erros como “falhas individuais”, para compreendê-los como causados por “falhas do sistema”

2)      Mudar de um ambiente punitivo para um ambiente de “cultura justa” (indivíduos cuidadosos e competentes que erram são diferentes daqueles que têm comportamentos de risco consciente e arriscado – Watcher 2010).

3)      Mudar do SIGILO para a TRANSPARÊNCIA

4)      Não centrar o cuidado no médico, e sim no paciente

5)      Mudar os modelos baseados na excelência do desempenho individual e independente, para modelos de cuidado realizado por equipe multiprofissional e interdependente.

6)      A Prestação de Contas é universal e recíproca, e não do topo para a base.

A prática do KANBAN nesse contexto promove um auxílio incontestável e imenso à implementação das mudanças culturais visando à Cultura da Segurança.