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GERENCIAMENTO DE RISCOS E SEGURANÇA DO PACIENTE

 

comprimidos formando mapa mundi

SEGURANÇA DO PACIENTE: Redução, a mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
INCIDENTE: Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde.
EVENTO ADVERSO: Incidente que resulta em dano à saúde.
GESTÃO DE RISCOS: Aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissiona, o meio ambiente e a imagem institucional.
CULTURA DA SEGURANÇA: Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
DANO: Comprometimento de uma estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesões, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção física, social ou psicológica.
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE (NSP): Instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente.

PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Indicadores para avaliação da prescrição, do usdo e da administração de medicamentos.
O protocolo de segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos é uma estratégia de implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) que contribui para a promoção da segurança no uso de medicamentos em estabelecimentos de saúde ao promover boas práticas em todo o processo de utilização de medicamentos.
Para o seu monitoramento, o PNSP propõe um conjunto de 3 indicadores, cuja aplicação permite produzir informações que viabilizam análises críticas e o aperfeiçoamento dos processos de prescrição, dispensação e administração de medicamentos, possibilitando melhores condições para as tomadas de decisões por parte dos gestores e profissionais de saúde.

Os indicadores de desempenho no setor da saúde têm sido amplamente utilizados para:
1- diagnosticar a situação real de um processo,
2- verificar a evolução dos programas e ações de saúde,
3- criar parâmetros para o monitoramento do meio ambiente, da estrutura, dos processos e dos resultados.
4- evidenciar resultados alcançados pela gestão,
5- acompanhar e avaliar o cumprimento de metas,
6- possibilitar análise de tendências e a comparação com referenciais internos e externos,
7- desencadear ações de melhoria nos processos de interface entre áreas, frente às deficiências identificadas,
8- monitorar o gerenciamento de riscos e a melhoria da qualidade da assistência prestada, e
9- subsidiar a tomada de decisões

CLASSIFICAÇÃO DOS INDICADORES
Os indicadores podem ser classificados quanto à sua abordagem em qualitativos e quantitativos.
Os indicadores quantitativos se expressam numericamente, podendo ser produzidos por meio de números absolutos ou relativos (razão ou proporção matemática).
Os indicadores quantitativos absolutos são os mais simples e, ainda que importantes para decisões administrativas, não captam os eventos mensurados em suas relações intrínsecas e complexas, com dimensões populacionais em que ocorrem, sendo por isso inadequados para avaliações comparativas. Essa limitação fez com que o emprego de indicadores quantitativos relativos fosse mais mais adequado à maioria das situações.

Os indicadores quantitativos relativos se expressam por uma relação matemática calculada a partir de uma proporção (quando o numerador é parte do denominador, ou seja, é um subconjunto do denominador) ou de uma razão (quando o numerador e denominador representam eventos em populações distintas).
No caso das proporções, eles podem ser expressos em porcentagem (10²) ou outras potências (10 elevado à enésima potência).
No Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, foram propostos três indicadores quantitativos relativos baseados em proporções simples, expressos por um número relativo.

FICHA TÉCNICA DO INDICADOR
Para melhor atender à necessidade de implantação da PNSP e avançar no moritoramento e análise crítica do desenpenho dos processos, recomenda-se o uso do instrumento “Ficha Técnica do Indicador”, o que está preconizado no Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Merdicamentos.
A ficha sistematiza o cálculo dos indicadores em estabelecimentos de saúde, permitindo a obtenção de resultados confiáveis e comparáveis.
É um instrumento fundamental para a produção de avaliações reprodutíveis e consistentes, seja pelo uso dos indicadores ao longo do tempo, em locais distintos e por diferentes observadores.
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TÉCNICA
Direciona como construir o indicador de forma padronizada, para obtenção de resultados confiáveis a serem utilizados como medidas comparativas internas e externas
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NOME | Apresenta o nome do indicador por extenso.
OBJETIVO | Descreve a finalidade do uso do indicador, identificando a atividade a ser monitorada
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FÓRMULA | Apresenta a fração para cálculo do indicador, composta de numerador e denominador, e a potência de base dez (10°) que multiplicada que, multiplicada pelo resultado da fração, facilita a
leitura do resultado.
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EXPLICAÇÃO DA FÓRMULA | Descreve o numerador e o denominador da fórmula
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PERIODICIDADE MÍNIMA | Define com que frequência o indicador o indicador deve ser consolidado, em termos ideais mínimos
DE VERIFICAÇÃO |
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FONTA DE INFORMAÇÃO | Apresenta as fontes de onde as informações podem ser coletadas para a obtenção do indicador
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COLETA DE DADOS | Descreve como os dados devem ser coletados e tratados para a obtenção do indicador
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INTERPRETAÇÃO DO | Explica como ler o resultado obtido pela fórmula
RESULTADO |
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RESPONSÁVEL | Define o responsável pela obtenção, interpretação e monitoramento do indicador.
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INDICADORES PARA MONITORAMENTO DO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS

A adoção de novas práticas exige ferramentas adequadas de acompanhamento e de aferição. Portanto, medições baseadas em indicadores padronizados permitem que se tenha maior exatidão do resultado das atividades realizadas.
Assim, os indicadores passam a ser importantes sinalizadores da evolução das atividades nos serviços de saúde.
Como todos os indicadores utilizados em saúde, eles apresentam vantagens e dificuldades no uso, entre as quais se ressaltam:

VANTAGENS
– Permitem o monitoramento dos processos
– Auxiliam na promoção de um ambiente de melhoria contínua
– Dão suporte à tomada de decisões baseadas em evidências
– Permitem obter informações comparativas
– Estimulam o trabalho em equipe

DIFICULDADES
– Falta de sistema de informação
– Procedimentos de trabalhos não bem definidos.
– Conflito no relacionamento entre as áreas responsáveis pelos dados
– Falta de capacitação ou insuficiência de recursos humanos

A implantação do conjunto de indicadores proposto no PSPUAMed. do PNSP permite monitorar os resultados e planejar a melhoria contínua dos serviços prestados aos pacientes nos estabelecimentos de saúde e é uma ferramente para promoção da prevenção dos erros de medicação.

Os 3 indicadores gerais propostos pelo protocolo:
§ TAXA DE ERRO NA PRESCRIÇÃO
§ TAXA DE ERRO NA DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS
§ TAXA DE ERRO NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Vale ressaltar que estes três indicadores são propostos como um mínimo necessário para o monitoramento do trabalho desenvolvido na Instituição, o que não impede que outros possam ser utilizados de acordo com os interesses da Instituição.

Reconhecimento

Agradeço a todas as pessoas que publicaram textos neste blog.

Eu lancei o site, publiquei algumas coisas, principalmente receitas de família, mas logo em seguida eu adoeci, e não pude continuar a escrever as postagens.

Agradeço a todos, mas especialmente a Sra. Ziza Marcão.

Convido a todos para pensarem em uma data em que poderíamos nos encontrar para um churrasco ou qualquer outra forma de socialização.

Acredito que poderíamos pensar num encontro em Janeiro/19, o que acham?

Mais uma vez, obrigado pela ajuda e perseverança de todos vocês.

Voces mostraram o valor que tem.

Atenciosamente,

Dr. Miron Gomes

A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE

livros e a justiça

Esse termo diz respeito à procura do Judiciário pela população para que o Poder Executivo seja compelido, mediante uma demanda judicial, a implementar políticas públicas deficitárias.

No caso, importa-nos a judicialização da saúde, cuja expansão desenfreada vem alarmando gestores e juristas.

É fato que o sistema de saúde no país não tem sido capaz de efetivar a contento o Direito à Saúde a todas as pessoas, conforma previsão da Constituição Federal.

Nessa esteira, muitas vezes o Judiciário acaba sendo a última alternativa de muitos pacientes para a obtenção de um medicamento ou tratamento.

Mas o que deveria ser uma exceção tem se tornado cada vez mais frequente, de modo que, em 2010, os gastos com demandas judiciais individuais somaram o equivalente a quase 2% do orçamento total da saúde.

Esse crescimento pode causar graves desequilíbrios ao orçamento, prejudicando a consecução de políticas públicas previstas.

No entanto, também não se pode esquecer o paciente que buscou a Justiça, pois receber atendimento é um direito.

A saída, portanto, é efetivar uma “contenção saudável” da judicialização, diminuindo a quantidade e o custo das demandas sem prejudicar investimentos ou o direito individual em saúde.

No que concerne especificamente à Constituição de 1988, alguns ressaltam que o Poder Constituinte corporificou um conjunto heterogêneo e bastante abrangente em relação às prerrogativas do Estado e do povo.

DIREITO À SAÚDE

A sagração da saúde na posição que atualmente ocupa no Brasil e no mundo, como os demais direitos humanos fundamentais, foi resultado de uma longa evolução do pensamento, da sociedade e do Estado Democrático.

“Estranhamente, ainda se questiona por que um direito como a saúde encontra-se previsto na Constituição. Tal temática não deveria apenas ser discutida por médicos, hospitais e planos de saúde? Decerto que não!”

Enquanto as pessoas não tiverem condições de arcarem por si mesmas com os custos de tratamentos médicos, remédios, etc, cabe ao Estado provê-las nesse sentido, conforme previsto na CF de 1988.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), cuja Constituição o Brasil assinou e ratificou, por sua vez, alargou a noção de saúde, superando o enfoque da ausência de enfermidades, e enfatizando o aspecto positivo de uma saúde efetivamente palpável e não somente preventiva:

“A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de enfermidade”.

“Gozar do melhor estado de saúde que é possível atingir constitui um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distinção de raça, religião, credo político ou de condição socioeconômica ou social”.

Obviamente, àqueles que não conseguem obter esse grau máximo de bem-estar, são necessárias políticas públicas que os atendam.

Qual seria o núcleo essencial do direito à saúde?

Entendemos que serias a situação em que estivesse plenamente garantido o estado físico e mental plenamente saudável do ser humano, com acesso a medicamentos, tratamentos e produtos médicos essenciais para a manutenção desse estado.

Nessa prerrogativa é perigoso fazer concessões, permitindo que certas doenças sejam mais importantes e, assim, mereçam um atendimento diferenciado em detrimento de outras, cujos pacientes precisam conviver simplesmente e conformar-se com a negativa do cuidado e com o padecimento.

Nem se pode tratar uma pessoa apenas porque corre risco de vida; e as demais, não têm direito à salubridade, ao bem-estar?

Saúde, em face de todo ordenamento jurídico brasileiro correlato, não pode ser vista como ausência de doença, mas como bem-estar, prevenção, dignidade, qualidade de vida e o direito de lutar por uma vida saudável.

Entretanto, duas questões são extremamente importantes: por mais que o significado de saúde seja subjetivo, podendo se referir a situações e conformidades diversas, jamais sua aplicação poderá se afastar da proteção da dignidade da pessoa humana, independentemente do entendimento do Poder Público instaurado; e essa efetivação deverá proporcionar a todos os cidadãos, não obstante sua condição financeira, “o gozo do grau máximo de saúde que se possa obter”, conforme a CF de 1988 e a OMS.

Todavia, as escolhas devem ser feitas com bom senso, para que haja meios suficientes de atender às necessidades de todos, otimizando recursos de forma responsável.

A saúde é um direito internacionalmente reconhecido, encontrando-se inserido em diversos documentos de âmbito mundial e na maioria das Cartas Constitucionais dos países democráticos.

No Brasil, a saúde é prevista no Art. Nº 6, caput, e, mais detalhadamente, nos Artigos 196 e seguintes da CF de 1988, como direito fundamental, material e formalmente. Além disso, no Brasil, a saúde encerra um dever, não apenas do Estado, mas também da sociedade.

É inegável que o Brasil não conseguiu até hoje fornecer a todos os cidadãos uma condição de vida digna, mormente em saúde.

Caber dessa forma ao Judiciário, como guardião do ordenamento jurídico brasileiro, quando concitado a fazê-lo, zelar para que esses direitos não fiquem esquecidos.

Mas essa intervenção não pode ser feita sem critérios. Devem-se observar as necessidades básicas do ser humano, sem afetação do conteúdo mínimo, mas também sem dilatar desnecessariamente o previsto nas normas; ademais, é necessário seguir os regramentos do SUS.

Os defensores da justiciabilidade da saúde apontam vantagens dessa postura:

– Estimula a concretização do direito social

-Desestimula o mau funcionamento do Estado

– Coíbe o esvaziamento de investimentos no setor

– Dificulta o retrocesso social

Os contrários à justiciabilidade da saúde, por sua vez, listam aspectos negativos:

– Confusão entre microjustiça e macrojustiça: muitas vezes o Judiciário autoriza demandas perante o Estado sem considerar, em tese, a globalidade de políticas públicas (hás tratamentos de uma só pessoa que podem custar mais de R$500.000,00, por exemplo – esse valor pode prejudicar orçamentos naturalmente pequenos, como os dos municípios)

– Substituição der decisões técnicas por decisões superficiais (é raso falar que situações não previstas podem sempre prejudicar todo o orçamento da saúde, sem estudar de forma acurada os fatores envolvidos. No entanto, sem assessoramento adequado, os juízes podem realmente tomar decisões equivocadas, pois seu conhecimento não abarca a seara médica).

– Desrespeito à Reserva do Possível e ao orçamento

– Eventual violação da harmonia entre os poderes (ao interferir em políticas públicas o Judiciário estaria extrapolando suas funções e adentrando nas do Executivo).

Observa-se uma controvérsia. E quase todos os argumentos, de ambos os lados, são válidos.

Apesar disso, é possível distinguir uma tendências e simpatia à possibilidade da judicialização na doutrina da jurisprudência.

É impossível não perceber a importâncias desse movimento: é por meio dele que centenas de pessoas, que obtiveram resposta negativa do SUS e do Estado, estão preservando sua dignidade, vida e saúde.

Além disso, tem servido para demonstrar ao Estado a necessidade de atualização da RENAME.

Ora, foi após uma onda de ações judiciais, por exemplo, que o coquetel de medicamentos para AIDS começou a ser fornecido gratuitamente pelo SUS.

Ao lado de intervenções necessárias e meritórias, tem havido uma profusão de decisões extravagantes ou emocionais em matéria de medicamentos e terapias, que põem em risco a própria continuidade das políticas públicas em saúde, desorganizando a atividade administrativa e comprometendo a alocação dos escassos recursos públicos.

Em suma: O Judiciário quase sempre pode, mas nem sempre deve interferir.

JURIDICIZAÇÃO DA SAÚDE

Embora sejam termos parecidos, juridicização não é a mesma coisa que judicialização: refere-se à discussão de problemas do ponto de vista jurídico, mas evitando ao máximo leva-los ao Judiciário e transforma-los em demanda judicial.

Ou seja: diz respeito à busca do diálogo entre cidadãos, gestores, advogados, defensores públicos e Ministério Público.

Tal caminho inclui a formação de grupos de trabalho para levantamento de dificuldades e poss[íveis soluções (com auxílio da comunidade), audiências públicas ou assinatura de Termos de Ajuste de Condutas (TAC) firmados junto ao M,P, por exemplo.

JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

OS ESTUDOS DE JUDICIALIZAÇÃO EM GERAL BUSCAM ESTABELECER

– Efeitos negativos da judicialização na gestão das políticxas públicas de saúde

– Relação entre as demandas judiciais, lobbies e interesses particulares

– Iniquidades e privilégios de determinoados grupos e indivíduos em detrimento da coletividade

MAS TAMBÉM:

– Comprovam relação positiva entre ações judiciais e a efetivação do direito

– Apontam distorções a serem corrigidas

– Não se trata apenas de uma anomalia a ser corrigida

– Não há desvio do Judiciário em suas funções

Observa-se que a maioria dos estudos sobre o assunto priorizam ações que buscam obrigar o SUS a fornecer medicamentos, insumos e procedimentos.

Há poucos estudos sobre judicialização da saúde privada, dos planos e seguros de saúde.

Houve uma iniciativa da Saúde Suplementar em 2015: “Planos vão financiar Câmara para mediar ações de saúde no TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo).

JUDICIALIZAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE: DIMENSÕES E ANÁLISE

DIREITO / DIREITO SANITÁRIO: Comportamento do Judiciário, conformidade com a legislação, competências das Instituições e obrigações das empresas reclamadas nas ações

EPIDEMIOLOGIA: Características dos autores das ações, perfil socioeconômico, perfis das demandas e dos problemas de saúde envolvidos.

POLÍTICAS DE SAÚDE: Falhas no funcionamento do mercado de planos de saúde e na regulação setorial.;

RESULTADOS DAS DEMANDAS

Em 92,4% dos acórdãos foi dada razão ao consumidor:

– Em 88% o consumidor teve sua pretensão integralmente acolhida

– Em 4,4% sua pretensão foi acolhida em parte

– Há uma forte tendência do TJSP de julgar ações rteferentes a planos de saúde de forma favorável ao consumidor.

PRINCIPAIS TEMAS MATERIAIS DAS DEMANDAS                                                   %

– Exclusão de cobertura                                                                                                                     47,67

– Contrato coletivo e aposentadoria: discussão do valor mensal                                                 14,98

– Manutenção do aposentado no contrato coletivo (Art. Nº 31, Lei 9656/98)                        14,51

– Reajuste por mudança de faixa etária                                                                                           11,70

– Reajuste por aumento de sinistralidade                                                                                           6,78

– Cancelamento unilateral de contrato coletivo pela operadora                                                   5,20

– Manutenção do demitido sem justa causa no contrato                                                                1,80

– Manutenção de dependentes após falecimento do titular                                                          1,55

– Reembolso                                                                                                                                             0,79

– Descredenciamento                                                                                                                             0,74

– Rescisão do contrato por inadimplência ou fraude                                                                       0,79

A exclusão de cobertura é o tema mais recorrente, discutido em praticamente metade das decisões.

INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS PELO TJSP:

SÚMULA 102 – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob a argumentação da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS

A ANS mostra resistência em aplicar, em sua rotina regulatória, os ditames do Código de Defesa do Consumidor, além de da inexistência de um processo contínuo de avaliação do rol de coberturas obrigatórias, implementando mudanças apenas a cada dois anos.

Os demais temas mais recorrentes: exceção feita ao reajuste por mudança de faixa etária, todos são relativos a aspectos próprios da regulamentação de planos coletivos.

– O direito à manutenção do aposentado no contrato coletivo e a fixação do valor devido de mensalidade

– Reajuste por aumento de sinistralidade

– Resilição unilateral do contrato coletivo pela operadora

Observa-se que diversos aspectos previstos na regulamentação dos contratos coletivos por parte da ANS permitem que os conflitos relacionados a esses temas se perpetuem:

RN 279/2011

– Possibilidade de criação de carteiras exclusivas para ex-empregados

– Prazo de 30 dias para o aposentado optar pela manutenção da condição de beneficiário de contrato coletivo.

– Extinção do direito previsto no Art. Nº 31 da Lei nº 9656/1998 em caso de cancelamento do contrato coletivo pelo empregador

RN 63/2003

– Possibilidade de reajuste por faixa etárias de até 500|% entre a primeira e a última faixa.

– Novas regras aplicáveis somente para os contratos firmados a partir de 1º de Janeiro de 2004

RN 195/2009

– Regulamentação do reajuste para contratos coletivos que se limita a vedar aplicação em periodicidade inferior a 12 meses, mas não estabelece teto e silencia sobre o reajuste por aumento de sinistralidade.

– Autorização para rescisão unilateral dos contratos coletivos pela operadora.

Em praticamente 77% das demandas analisadas, o consumidor optou por não pleitear a indenização por danos morais

A Justiça brasileira se mostra resistente à condenação por danos morais

O consumidor teme incluir um pedido de indenização por danos morais em sua demanda e, em caso de obter um provimento desfavorável nesse pedido, ter que arcar parcialmente com o ônus de sucumbência da ação.

78% dos pleitos de indenização por danos morais foram feitos em demandas que questionavam a exclusão de cobertura nos planos de saúde.

LEGITIMIDADE ATIVA DO CONSUMIDOR

DISCUSSÃO: o consumidor pode demandar na Justiça questões relativas a um plano de saúde coletivo, do qual figura como beneficiário e não propriamente parte contratante?

SÚMULA 101 do TJSP: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora, mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.

PRESCRIÇÃO

DISCUSSÃO: há perda do direito de acionar a Justiça para tutelar um direito em razão do decurso de determinado período de tempo?

– Em cerca de 93% das decisões analisadas não houve discussão sobre a ocorrência da prescrição.

– Há entendimentos divergentes na Justiça acerca de qual o prazo prescricional aplicável  a pretensão decorrente de planos de saúde (1, 3, 5 ou 10 anos).

– Quando há discussão sobre esse prazo, prevalece o entendimento sobre a aplicação do prazo prescricional geral de 10 anos, expressado em 81% dos casos.

IDOSOS NAS DEMANDAS

Em 2014, beneficiários com mais de 60 anos correspondiam a 27,6% do total da população coberta por planos de saúde (ANS). Cerca de 63% figuravam como beneficiários de contratos coletivos.

31,3% (30%) das demandas dizem respeito a usuários idosos e /ou aposentados.

TEMAS MAIS RECORRENTES NAS DEMANDAS DE IDOSOS:

– Manutenção e valor da mensalidade de aposentados em contratos coletivos

– Reajuste por mudança de faixa etária

– Exclusão de cobertura

LEGISLAÇÃO UTILIZADA NA FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO JUDICIAL                                                        %

– Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90)                                                                            56,79

– Lei de Planos de Saúde (Lei 9656/98)                                                                                             56,59

– Súmulas TJSP                                                                                                                                       43,16

– Código Civil                                                                                                                                          10,45

– Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003)                                                                                              9,76

– Resoluções Normativas ANS/CONSU                                                                                              8,03

– Constituição Federal                                                                                                          5,15

– Súmulas STJ                                                                                                                                           4,75

ARGUMENTO DAS OPERADORAS

O principal argumento é a alegação de que a prática questionada encontra-se de acordo com previsão contratual (49,4%)

Outras defesas mais comuns:

– O procedimento negado não consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS (11.1%)

– Irretroatividade da Lei 9656/;98 (6,1%)

– A Lei 9656/98 (12,6%) e/ou Resoluções da ANS permitem a prática (10%)

– Saúde integral é dever apenas do Estado (2,6%)

– Irretroatividade do Estatuto do Idoso (2,6%)

– Ato jurídico perfeito ou direito adquirido (1,4%)

– Irretroatividade do Código de Defesa do Consumidor (0,6%)

RECOMENDAÇÕES À ANS E OPERADORAS

(BASEADAS NOS ENTENDIMENTOS DO TJSP)

– A consideração das normas protetivas e de defesa do consumidor na regulamentação.

– Adequação da regulamentação acerca das coberturas pelos planos de saúde – recomenda-se que as Resoluções Normativas prevejam posicionamento claro acerca da obrigatoriedade de cobertura a procedimentos não previstos no rol quando comprovada sua necessidade diante de cada caso concreto, em consonância com o posicionamento pacífico da Justiça.

– Adequação da regulamentação de reajustes nos contratos coletivos – novas regras de reajuste de planos de saúde e, principalmente, a sua aplicação a todos os contratos, individuais e coletivos.

A discussão sobre o reajuste de planos deve vedar o cálculo da sinistralidade, levar em consideração a capacidade de pagamento do consumidor e a sustentabilidade do pagamento da mensalidade a médio e longo prazo, bem como contemplar total transparência no método e dados utilizados, principalmente quanto aos custos das operadoras de planos de saúde.

– Revisão da regulamentação de reajuste por mudança de faixa etária – novas regras para todos os contratos de planos privados de assistência à saúde, principalmente a permissão do aumento até 500% entre a primeira e a última faixa e a vedação de percentuais elevados nas últimas faixas etárias, evitando burlar o Estatuto do Idoso.

– Adequação da regulamentação de revisões nos contratos coletivos – revisão da RN nº 195/2009 da ANS, para que a Agência conheça e proíba a rescisão unilateral de contratos coletivos.

– Revisão da regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98 – revisão da RN 279/20121, para proibir a criação de carteiras exclusivas para ex-empregados, readequar o prazo para o aposentado optar pela manutenção da condição de beneficiário do contrato coletivo e excluir a extinção do direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98 em caso de cancelamento do contrato coletivo pelo empregador.

A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE: O POSICIONAMENTO DO PODER JUDICIÁRIO DE MG ANTE A RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE AS OPERADORAS E OS BENEFICIÁRIOS DOS PLANOS DE SAÚDE ANTERIORES À LEI 9656/98

Percebendo as crescentes reclamações de consumidores insatisfeitos com seus planos anteriores à Lei 9656/98 e que optaram por não adaptá-los à referida Lei, pretende-se demonstrar o desequilíbrio sofrido pelas operadoras de planos de saúde quando coagidas a cumprir com obrigação não prevista no contrato.

Conclui-se que: o Estado não conseguiu cumprir seu dever constitucional e regulamentou o setor de saúde privada.

O beneficiário necessitando de prestação de serviço superior ao existente no contrato deve adaptá-lo às regras da LPS (Lei dos Planos de Saúde – Lei 9656/98).

O TJMG entende que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a LPS não se aplicam aos contratos firmados antes de suas publicações e que a existência de cláusulas contratuais restritivas e limitadoras não é considerada abusiva quando expressas nos contratos de forma claras, legível e de fácil entendimento, devendo-se seguir o que consta no contrato.

A Lei 9656/98 foi publicada em 4 de junho de 1998 e dispunha sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, sendo mais conhecida como a Lei dos Planos de Saúde.

Ela foi alterada pior sucessivas Medidas Provisórias, até a MP nº 2177-44, de 24 de agosto de 2001, atualmente em vigor.

Por planos de saúde, entende-se a prestação desserviços médico-hospitalares, para atendimento em larga escala, com custos controlados.

Pela assistência determinada na ei, devem-se compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre as partes.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS)

A ANS, criada pela Lei 9961/00, está vinculada ao Ministério da Saúde e tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais – inclusive quanto as suas relações com prestadores e consumidores – e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

Trata-se de uma agência reguladora com personalidade jurídica de direito público interno constituída sob a forma de autarquia especial que possui atribuições como:

– Realizar o levantamento de dados, análise e realização de estudos sobre o mercado de saúde no Brasil;

– Elaborar normas disciplinadoras e executar a política setorial determinada pelo Poder Executivo, conforme condicionamentos legislativos;

– Fiscalizar o cumprimento de suas normas reguladoras;

– Defender os direitos do consumidor, e

– Incentivar a concorrência no mercado de Saúde Suplementar, fazendo-se diminuir ou mesmo excluir os efeitos dos monopólios.

CONCLUI-SE:

1)     O Estado não conseguiu cumprir seu dever constitucional de zelar e prestar assistência à saúde de sua população e em 1998 regulamentou o setor de saúde privada com a publicação da Lei 9656/98 e em 2000 criou a ANS, com fim específico de regular o setor de Saúde Suplementar no Brasil.

2)     Os planos de assistência à saúde contratados antes da criação da ANS devem respeitar a Lei vigente à época da assinatura do contrato e o que nele consta.

3)     Os beneficiários podem escolher o tipo de contrato que irão contratar, bem como, necessitando de prestação de serviço superior à existente em seu contrato, devem adaptá-lo às regras da LPS.

4)     Os contratos de planos de saúde são contratos comutativos, logo, as partes recebem prestações equivalentes, cada qual de uma maneira; consumidores devem pagar suas mensalidades e as operadoras devem cumprir o que está disposto no contrato.

5)     É entendimento do TJ de Minas Gerais que o CDC e a Lei nº 9656/98 não devem ser aplicados aos casos de contratos firmados antes de suas publicações, não podendo retroagir.

6)     Esse mesmo Tribunal entende que a existência de cláusulas contratuais restritivas e limitadoras, essas não são consideradas abusivas quando estão expressas nos contratos de forma clara, legível e de fácil entendimento.

7)     Para dirimir os problemas abordados nessa monografia, é mister que o Estado ofereça serviços de saúde mais avançados tecnologicamente, visando cumprir seu dever constitucional de garantir a promoção da saúde, a proteção da saúde e a recuperação da saúde da população de forma universal.

8)     Deve-se, também, repassar aos magistrados as leis das agências reguladoras, no caso em pauta, da ANS, visando demonstrar os impactos sofridos pelas operadoras quando da obrigação de prover prestação de serviços e tratamentos não cobertos pelos contratos firmados antes da publicação da LPS, objetivando manter o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras e a satisfação da prestação assistencial requerida pelos beneficiários.

Os Tribunais de Justiça de São Paulo e de Minas Gerais têm posicionamentos diferentes sobre os mesmos temas.

O que fazer? Levar a questão ao STF? Realizar Encontros e Conferências jurídicas com representantes dos Tribunais de Justiça de cada estado, para um consenso?

Afinal, não se pode concluir que ESSE é o grande problema da Judicialização da Saúde?

livros e a justiça

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Profilaxia de Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar : Abordagem Custo-efetiva

TVP1

INTRODUÇÃO

A embolia pulmonar é uma das principais causas de óbito hospitalar, representando aproximadamente 10% dos óbitos dos pacientes internados. Além disso, associadamente às consequências da trombose venosa profunda, é motivo de grande morbidade, em decorrência de síndrome pós-trombótica e hipertensão pulmonar secundária.

Sem profilaxia adequada, 40 a 60% dos pacientes clínicos e cirúrgicos de alto risco desenvolvem trombose venosa profunda (TVP) e uma parcela destes pacientes desenvolverá tromboses mais proximais, com maior risco de embolia pulmonar. Logo, é necessário que todo paciente internado tenha o seu risco de tromboembolismo venoso avaliado, e que, nos pacientes de maior risco, seja instituída profilaxia precoce.

As recomendações a seguir baseiam-se nas recomendações do American College of Chest Physicians, publicadas em 2008. Como é um tratamento que deve ser instituído para grande parte dos pacientes internados, é necessário instituir preferencialmente as medicações de menor custo, como a heparina não-fracionada (heparina comum), para não onerar ainda mais o sistema de saúde. As heparinas de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina e nadroparina) são mais caras e, portanto, são indicadas preferencialmente nas artroplastias de quadril, artroplastias de joelho e nos pacientes com trauma, que são as únicas situações em que se demonstrou benefício em relação às heparinas não-fracionadas na profilaxia de tromboembolismo venoso.

O consenso também cita como alternativas de profilaxia em alguns casos o Fondaparinux ou a varfarina, que não serão comentadas nesta revisão pela pouca disponibilidade do primeiro e pela necessidade de monitoramento relacionada à segunda medicação.

PACIENTES CLÍNICOS

Apesar de o tromboembolismo venoso ser considerado principalmente em pacientes com cirurgia e trauma recente, 50 a 70% das embolias pulmonares ocorrem em pacientes clínicos, e este risco pode ser reduzido em 70% com profilaxia adequada.

Recomendações

Indicar profilaxia nos pacientes clínicos admitidos no hospital com insuficiência cardíaca ou doença respiratória severa.

Indicar profilaxia nos pacientes acamados e com um ou mais fatores de risco adicionais, incluindo câncer,    tromboembolismo prévio, sepse, doença neurológica aguda e doença inflamatória intestinal.

Em pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva, é indicada a tromboprofilaxia para a grande maioria dos pacientes. Podem ser usados na profilaxia heparinas de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada.

Esta é preferível pelo menor custo, sendo utilizada na dose de 5.000 unidades a cada 12 horas ou a cada 8 horas.

Nos pacientes clínicos com contraindicação à profilaxia medicamentosa, é recomendado tromboprofilaxia mecânica com meias de compressão gradual (mais baratas) ou compressão pneumática intermitente.

PACIENTES CIRÚRGICOS

O tipo e a extensão da cirurgia são os principais determinantes do risco de tromboembolismo venoso, devendo ser avaliados também outros fatores de risco independentes, como câncer, tromboembolismo prévio, imobilidade prolongada, idade avançada e obesidade. É importante ressaltar que, para os pacientes nos quais for indicada a profilaxia, esta geralmente deve ser mantida até a alta hospitalar.

Cirurgias de Baixo Risco de Tromboembolismo

Pacientes submetidos a cirurgias de pequeno porte ou laparoscopias em pacientes sem fatores de risco adicional – estimular deambulação precoce.

Cirurgias com Risco Moderado de Tromboembolismo

Em procedimentos maiores (p.ex., cirurgias torácicas, urológicas, abdominais, ginecológicas) para doenças benignas, indicar profilaxia com heparinas de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Esta é preferível pelo menor custo, sendo utilizada na dose de 5.000 unidades a cada 12 horas ou a cada 8 horas.

Cirurgias com Alto Risco de Tromboembolismo

Em procedimentos maiores em doenças malignas ou cirurgias bariátricas, indicar profilaxia com heparinas de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Esta é preferível pelo menor custo, sendo utilizada na dose de 5.000 unidades a cada 8 horas.

Cirurgias com Risco Particularmente Alto de Tromboembolismo

Nas cirurgias em pacientes com múltiplos fatores de risco para tromboembolismo venoso, é recomendado que a profilaxia medicamentosa seja associada a métodos mecânicos.

Cirurgias em Pacientes com Alto Risco de Sangramento

Nos pacientes cirúrgicos com alto risco de sangramento, é recomendada a utilização de tromboprofilaxia mecânica com meias de compressão gradual (mais baratas) ou compressão pneumática intermitente. Quando o risco de sangramento diminuir, é recomendado que a profilaxia medicamentosa seja associada ou que substitua a profilaxia mecânica.

Cirurgias Ortopédicas

Artroplastia de Quadril ou Joelho

Utilizar heparina de baixo peso molecular na dose indicada para pacientes de alto risco, iniciando 12 horas antes do procedimento ou 12 a 24 horas após. Alternativamente, iniciar na metade da dose de alto risco 4 a 6 horas após o procedimento.

Para pacientes com alto risco de sangramento, é recomendada a profilaxia mecânica com meias de compressão elástica ou compressão pneumática intermitente, e, quando o risco diminuir, é recomendado que a profilaxia medicamentosa substitua ou seja adicionada à profilaxia mecânica.

Cirurgia para Fratura de Quadril

É recomendada profilaxia de rotina com heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada (preferencial pelo baixo custo), na dose de 5.000 unidades a cada 8 horas.

Nos pacientes com fratura de quadril nos quais a cirurgia será adiada, é recomendada a profilaxia assim que possível, antes da cirurgia programada.

Duração da Profilaxia

Pacientes submetidos à artroplastia de joelho devem receber profilaxia por no mínimo 10 dias, e pacientes submetidos à artroplastia de quadril ou com fratura de quadril devem receber profilaxia por mais de 10 dias, podendo se estender até 35 dias conforme o caso.

Neurocirurgia

É recomendada profilaxia de rotina com compressão pneumática intermitente. Alternativas aceitáveis à compressão pneumática são heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Em pacientes com risco particularmente alto, é recomendável a associação de métodos mecânicos e farmacológicos.

Trauma

É recomendada a tromboprofilaxia de rotina para todos os pacientes com trauma maior. Na ausência de contraindicações, é recomendado iniciar heparina de baixo peso molecular assim que a administração da medicação for segura. Em pacientes em que for contraindicado, é recomendado iniciar profilaxia com meias de compressão elástica ou compressão pneumática intermitente.

Lesões Medulares

É recomendado profilaxia de rotina. Para os pacientes em que não há mais risco de sangramento, iniciar com heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada, possivelmente associadamente a métodos mecânicos.

Nos pacientes nos quais houver contraindicação devido a risco de sangramento, é recomendada a profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente ou meias de compressão gradual.

Queimaduras

Pacientes com queimaduras e fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso (idade avançada, obesidade, queimaduras extensas ou em membros inferiores, pacientes com trauma em membros inferiores associados, utilização de cateter femoral, imobilidade prolongada) devem receber profilaxia com heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Em pacientes com alto risco de sangramento, é indicada a utilização de métodos mecânicos.

BIBLIOGRAFIA

  1. Geerts WH, Bergqvist D, et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2008;133;381S-453S.

2 Euclides F. de A. Cavalcanti, Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, 12/04/2009

MARCADORES TUMORAIS

 

MARCADORES TUMORAIS

Marcador tumoral é uma substância presente no tecido tumoral, no sangue ou em outros fluidos biológicos, produzida primariamente por ele ou, secundariamente, em resposta à presença do tumor.

Alguns marcadores tumorais são a expressão de substâncias normalmente presentes em tecidos embrionários mas ausentes no tecido adulto. Nos pacientes com alguns tipos de câncer, estas proteínas reaparecem em circulação, demonstrando que certos genes foram reativados como decorrência da transformação neoplásica das células.

A maioria dos marcadores tumorais disponíveis atualmente não possui graus de especificidade e sensibilidade adequadas, limitando o processo diagnóstico e terapêutico das neoplasias. Alguns, porém, possuem sensibilidade e especificidade suficientes para que possam ser utilizados no acompanhamento da evolução da doença no paciente previamente diagnosticado e submetido a algum tipo de tratamento, possibilitando o diagnóstico precoce da recorrência.

Eles podem ser: Enzimas ou isoenzimas, hormônios, antígenos oncofetais, antígenos presentes na superfície da célula neoplásica, oncogens, os genes supressores e os produtos protéicos dos oncogens.

Os marcadores tumorais são divididos em 5 categorias:
– Enzimas e proteínas

– Glicoproteínas

– Glicoproteínas mucinas

– Hormônios

– Moléculas do sistema imune

Os marcadores tumorais podem ser utilizados com diversas finalidades, das quais se destacam o estabelecimento do prognóstico de pacientes portadores de neoplasias, a monitorização da eficiência da terapêutica e a detecção precoce de recorrência.

Características específicas da população na qual será aplicado e do próprio marcador podem permitir ou inviabilizar sua utilização para um determinado fim. Como regra geral, são as seguintes as potenciais aplicações clínicas dos marcadores tumorais:

– Triagem populacional

– Diagnóstico diferencial em pacientes sintomáticos

– Estadiamento clínico

– Estimativa de volume da massa tumoral

– Indicação prognóstica da evolução da doença

– Avaliação da resposta terapêutica

– Detecção precoce da recorrência

– Localização de metástases

– Imunorradioterapia

MARCADOR
PSA – ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO
Órgão/Tumor
PROSTATA
CK BB CREATINOQUINASE BB
Órgão/Tumor
PROSTATA, PULMÃO, COLON, OVARIO
DHL – DESIDROGENASE LÁCTICA

LEUCEMIA LINFOBLASTICA, FÍGADO

SUS / 020201036-8
ENOLASE NEURONIO ESPECÍFICA

SISTEMA NERVOSO, PELE, PULMÃO

CBHPM / 4030179-6
GAMA GT

FÍGADO

SUS / 020201046-5
FOSTATASE ÁCIDA PROSTATICA

PROSTATA

SUS / 020201044-9
FOSFATASE ALCALINA

OSSO (SARCOMA OSTEOGENICO), FÍGADO, LEUCEMIA

SUS / 020201042-2
ACTH, TSH

PULMÃO (PEQ CEL)

SUS / 020206008-0 E 020206025-0
ADH – VASOPRESSINA

PULMÃO, PANCREAS

CBHPM / 4031656-4
CALCITONINA

CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE

SUS / 020206012-8
GONADOTROFINA CORIÔNICA

CELULAS GERMINATIVAS, CORIO CARCINOMA

SUS / 020205025-9
GH – HORMONIO DO CRESCIMENTO

HIPOFISE, RIM, PULMÃO

SUS / 020206022-5
PARATORMÔNIO

FIGADO, RIM, PULMÃO, MAMA

CBHPM / 4030546-5
PIV – PEPTIDEO INTESTINAL VASOATIVO

PANDREAS, PULMÃO (CA BRONCOGÊNICO)

EXCEPCIONAL
ALTO CUSTO
PROLACTINA

HIPOFISE, RIM, PULMÃO

SUS / 020206030-6
HPTH – PEPTIDEO PARATORMONIO-RELACIONADO

RIM

MSA – HORMONIO MELANOTROFICO

HIPOFISE

AMINAS NEUROGENICAS

NEUROBLASTOMA E FEOCROMOCITOMA

METABÓLITOS DA SEROTONINA

SINDROME CARCINÓIDE

SUS / 020206007-1
PROT BENCE JONES

MIELOMA MULTIPLO

CBHPM / 4031120-1
AMILASE

PANCREAS

SUS / 020201018-0
CA 125

OVARIO, COLORRETAL

SUS / 020203121-7
CEA

GASTROINTESTINAL, PANCREAS, PULMÃO, MAMA

SUS / 020203096-2
AFP

CARCINOMA HEPATOCELULAR, CELULAS GERMINATIVAS

SUS / 020203009-1
FOSFATASE ALCALINA PLACENTÁRIA

CELULAS GERMINATIVAS

TRANSFERASE TERMINAL

LEUCEMIA

CA 15.3

MAMA

CBHPM / 4031637-8
M 26

MAMA

CBHPM / 4031637-8
M 29

MAMA

CBHPM / 4031637-8
MCA –ANTIGENO MUCÍNICO CARCINOMA ASSOCIADO

MAMA

CBHPM / 4030751-4
BR 27

MAMA

CA 19.9

GASTROINTESTINAL

CBHPM / 4031637-8
CA 195

GASTROINTESTINAL

CBHPM / 4031637-8
CA 245

GASTROINTESTINAL

CBHPM / 4031637-8
TAG 72 – GLICOPROTEINA TUMOR ASSOCIADA CA 72.4

GASTROINTESTINAL, OVARIO

CBHPM / 4031637-8
CYFRA 21.1 – FRAGMENTOS SOLÚVEIS DE QUERATINA

PULMÃO (NÃO PEQ CEL)

CBHPM / 4031637-8
SCC – ANTIGENO DO CARCINOMA ESCAMO-CELULAR

CARCINOMA ESCAMO-CELULAR

MUTAÇÃO P23

MAMA

CA 27.29

MAMA

CBHPM / 4031637-8
CA 50

COLON, PULMÃO, MAMA, UTERO

CBHPM / 4031637-8
CA 242

PANCREAS

CBHPM / 4031637-8
CA 549

MAMA

CBHPM / 4031637-8
CATEPSINA D

MAMA

FERRITINA

DÇA HODGKIN, COLON, RETO, TESTICULO, PROSTATA, FIGADO, LEUCEMIA, MIELOMA MULTIPLO

SUS / 020201038-4
CROMOGRANINA A

FEOCROMOCITOMA, PULMÃO (PEQ CEL)

EXCEPCIONAL, DE ALTO CUSTO

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO – PSA

O PSA foi descrito em 1971 por Hara e col.1 sendo, posteriormente caracterizado como uma proteína com 240 aminoácidos, com ação enzimática equivalente às proteases e pertencendo à família das calicreínas.
Em 1979 foram descritos os primeiros testes imunoenzimáticos sensíveis para quantificar o PSA com limite de detecção entre 0,1 e 0,2 ng/mL.

Inicialmente, considerava-se que o PSA fosse específico de tecido prostático, mas, a partir do emprego de metodologias mais sensíveis e da realização de estudos imunohistoquímicos, ficou evidente a presença desta proteína em células de glândulas anais. Posteriormente, vários autores descreveram a presença de PSA em outros tecidos, tais como glândulas periuretrais, mamárias, salivares, pancreáticas e nos demais líquidos corporais além do soro, como leite, líquido amniótico e urina.

O PSA existe no soro de duas formas: livre e complexado. No indivíduo normal, cerca de 85% a 90% do PSA total dosável estão complexados com proteínas inibidoras de protease, principalmente alfa-1-antiquimiotripsina e, em menor quantidade, com alfa-1-antitripsina. Os 10% a 15% restantes permanecem livres, em circulação. Uma quantidade não mensurável pelos métodos habituais circula complexado à alfa-2-macroglobulina.

Cerca de 80% dos pacientes com câncer de próstata apresentam, quando do diagnóstico, PSA sérico total acima de 4,0 ng/mL, considerado como valor de corte. Por outro lado, cerca de 85% dos pacientes com hiperplasia benigna da próstata também terão valores acima de 4,0 ng/mL. Estes dados evidenciam, claramente, que o PSA total não possui acurácia diagnóstica suficiente para ser utilizado isoladamente, fornecendo um valor preditivo positivo da ordem de 50%.

Em casos particulares, especialmente em pacientes portadores de hipertrofia benigna, a prática de hipismo e o uso de bicicleta, mesmo ergométrica, têm sido responsabilizados por elevações significativas de PSA, devendo ser respeitado um intervalo de, pelo menos, duas semanas entre estas atividades e a coleta de sangue para o exame.

Deve ser lembrado que de 65% a 75% dos homens com moderada elevação do PSA total não desenvolverão a doença e que aproximadamente 15% dos pacientes com câncer de próstata manterão níveis normais, independente da evolução fatal.

CREATINOQUINASE BB – CK BB

A creatinoquinase (CK) é uma enzima que desempenha importante papel na geração de energia para o metabolismo muscular. Está presente, predominantemente no tecido muscular, mas é também encontrada no tecido cerebral.

A CK apresenta-se como um dímero composto por qualquer combinação entre dois monômeros M ou B. As combinações resultam nas isoenzimas BB, MB e MM. A CK dos músculos esqueléticos é quase exclusivamente da fração MM (97-99%), sendo o restante composto pela fração MB. A CK presente no miocárdio é basicamente formada pela fração MM (75-80%), porém com maiores quantidades da fração MB (15-20%). A CK cerebral é composta exclusivamente pela fração BB. No soro normal, a CK total é representada principalmente pela fração MM.

A CK-BB é encontrada frequentemente em pacientes com doença maligna, especialmente câncer de próstata, carcinoma de células pequenas do pulmão, e doenças malignas intestinais.

A eletroforese de CK permite a separação das isoenzimas em três frações (MB, BB, MM), permitindo a detecção de mudanças nos padrões característicos. A CK-MM é a única isoenzima encontrada no soro normal, estando elevada nas lesões de músculo esquelético, miocárdio e cerebral. A CK-MB pode estar presente em concentrações baixas no soro normal estando elevado no infarto agudo do miocárdio, distrofia muscular de Duchene, polimitose, mioglobinúria e rabdomiolise. A CK-BB pode ser encontrada no soro de pacientes com carcinoma prostático, outros carcinomas, lesão cerebral, choque, insuficiência renal crônica, síndrome de Reye e hiperpirexia maligna.

DHL – DESIDROGENASE LACTICA

Em 1954 Hill & Levi demonstraram elevação do nível sérico de DHL (Desidrogenase Láctica) em pacientes portadores de câncer comparado a níveis séricos de pacientes com outras doenças inflamatórias.

Da mesma maneira Bierman & Levy em 1957 observaram aumento do nível sérico de DHL em pacientes com linfomas e leucemias.

Sob o ponto de vista bioquímico, a célula neoplásica apresenta uma elevada taxa de glicólise comparada à célula sadia e a produção de lactato mesmo em presença de oxigênio é uma característica.

A enzima DHL cataliza o último passo da glicólise, onde o piruvato é reduzido a lactato as expensas de elétrons originariamente doados pelo 3-fosfogliceraldeido. O equilíbrio geral desta reação química tende para a direita, promovendo a formação de lactato. A enzima DHL se apresenta em pelo menos 5 formas moleculares diferentes, ou isoenzimas, com capacidades diferentes de promover a redução da concentração de piruvato.

Seu nível sérico elevado encontrado em diversas situações neoplásicas deve-se não só ao aumento de produção pela excessiva massa celular tumoral, como também pela diminuição do clearence enzimático que decorre da disfunção da medula óssea, fígado e sistema imune promovida pela doença neoplásica de base.

Nos pacientes portadores de Linfoma não-Hodgkin, há uma estreita correlação entre nível sérico de DHL e atividade da doença.

Nas Leucemias Linfocíticas Agudas (LLA), níveis elevados da enzima puderam ser relacionados a pior prognóstico.

0 nível sérico de DHL mostrou também ser de valor prognóstico, comparado a outras características, em uma análise multifatorial, mostrando ser uma ferramenta útil em identificar, entre os pacientes com LLA, básico, aqueles com maior risco de recidiva.

Outro grupo de tumores onde o papel da enzima DHL foi bastante estudado é o grupo dos Neuroblastomas.

Desta maneira, o nível sérico de DHL ao diagnóstico, por ser um método laboratorial simples, embora não específico, e parece ser um bom marcador de atividade tumoral.

A sistemática elevação de seus níveis por ocasião das recidivas, em pacientes com doença controlada previamente, pode sugerir que a determinação seriada de seus níveis seja de valor clínico para a identificação precoce de recidivas tumorais.

ENOLASE NEURONIO-ESPECÍFICA

A enolase neurônio-específica (NSE – Neuron Especific Enolase) é uma enzima glicolítica (2-fosfo-D-glicerato hidrolase) que existe na forma de diversas isoenzimas diméricas: alfa-alfa, alfa-beta, beta-beta e gama-gama. As isoenzimas gg e ag são também conhecidas como enolases neurônio-específica (NSE) que são encontradas principalmente nos neurônios e nas células neuroendócrinas.

Concentrações elevadas de NSE são detectadas em pacientes com carcinoma medular de tireóide, tumores de células da ilhota pancreática, feocromocitoma, neuroblastoma e carcinoma de pequenas células de pulmão (SCLC). É um marcador diagnóstico de relativa especificidade (85%) para carcinoma de pequenas células de pulmão. Pode ser usado para monitorar os efeitos da terapia e indicar recidivas antes das evidências clínicas.

Serve para monitoramento de progressão e tratamento de pacientes com carcinoma de células pequenas pulmonares e outros tumores. A enolase é uma enzima que tem como função catalisar a transformação de 2-fosfoglicerato em fosfoenolpiruvato.
GAMA GT

Enzima encontrada em vários tecidos: rins, cérebro, pâncreas e fígado (quase a totalidade da gama GT corpórea está presente nos hepatócitos). No fígado, esta enzima está localizada nos canalículos das células hepáticas e particularmente nas células epiteliais dos ductos biliares.

A GAMA GT aparece elevada em quase todas as desordens hepatobiliares, sendo um dos testes mais sensíveis no diagnóstico destas condições

Devido aos efeitos do consumo de álcool nos níveis de gama GT, se aceita este como um marcador sensível de alcoolismo crônico (embora não seja um marcador específico), especialmente quando seus aumentos não são acompanhados de aumentos similares de outras enzimas hepáticas. Portanto, sua determinação parece mais efetiva no monitoramento do tratamento de indivíduos já diagnosticados.

Valores aumentados: doenças hepáticas em geral (hepatites agudas e crônicas, carcinomas, cirrose, colestase, metástases etc.), pancreatites, infarto agudo do miocárdio, lupus eritematoso sistêmico, obesidade patológica, hipertireoidismo, estados pós-operatórios, carcinoma de próstata, uso de medicamentos hepatotóxicos ou capazes de ativar indução enzimática (barbituratos, fenitoína, antidepressivos tricíclicos, acetaminofen).

Valores de referência: Homens: 10,0 a 71,0 U/L, Mulheres: 8,0 a 42,0 U/L

FOSFATASE ÁCIDA E FOSFATASE ÁCIDA PROSTÁTICA (PAP)

A fosfatase ácida, primeiro marcador utilizado em câncer de próstata, tem utilidade limitada, pois mesmo após a remoção cirúrgica da próstata, níveis séricos do marcador podem ser detectados, e uma série de neoplasias, além de doenças renais, ósseas e esqueléticas, pode alterá-los. Valores anormais da PAP e valores na metade superior da faixa normal sugerem acometimento ósseo em mais de 80% dos casos; no entanto, níveis normais não significam ausência de doença extra-prostática.

Os pacientes com carcinoma de próstata confinados dentro da cápsula normalmente apresentam níveis normais da fosfatase ácida sérica; já nos casos com metástases, mais da metade dos pacientes apresenta níveis elevados. Níveis alterados podem ser observados em pacientes com hipertrofia benigna de próstata, retenção urinária de monta e após manipulação prostática.

ALFA – 1- FETOPROTEINA
A alfa-fetoproteína (AFP) é a principal glicoproteína plasmática precoce do feto humano. É sintetizada pelo fígado fetal, seus níveis se elevam durante a 14a semana de gestação, atingindo os índices normais do adulto em 6 a 10 meses após o nascimento. Em adultos, está presente em níveis baixos em homens e em mulheres não-grávidas saudáveis.

Em pacientes com carcinomas hepatocelulares e tumores testiculares (não-seminomas), encontram-se níveis elevados. Valores elevados também podem ser encontrados em cerca de 20% dos carcinomas gástricos e pancreáticos e em um pequeno percentual de carcinomas de pulmão e de cólon.

Nem sempre as elevações de AFP estão associadas a malignidade. Os níveis podem estar elevados em doenças inflamatórias do fígado, como hepatite viral, hepatite crônica e cirrose hepática. Níveis altos de AFP também podem estar presentes em doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn, e na colite ulcerativa, que também produzem elevações de antígeno carcinoembrionário (CEA).
A maior indicação da determinação de AFP é o monitoramento do tratamento de carcinomas hepatocelulares e de tumores testiculares (não-seminomas) e de suas recidivas. Após o tratamento, os valores retornam ao normal dentro de 4 a 6 semanas. O aumento após esse período ou a permanência de valores elevados indicam, respectivamente, recidiva e persistência da doença.

Os níveis de AFP estão correlacionados ao tamanho do tumor. Nos tumores testiculares, é utilizada em associação com a beta-gonadotrofina coriônica (bHCG), sendo extremamente útil no diagnóstico diferencial. Os seminomas cursam com AFP negativa e bHCG elevada; nos não-seminomas, ambas se elevam.

É inútil a sua utilização como rastreamento na população, por causa de significativas elevações em diferentes patologias, benignas e malignas.

CEA

O CEA foi primeiro identificado em 1965 em extratos de carcinoma de cólon humano e em células de cólon fetais. Ele existe em baixos níveis na mucosa do cólon normal, pulmão e tecido da mama, e é achado no soro associado com várias malignidades. É usado especialmente no monitoramento de tumores gastrointestinais, particularmente no câncer de colorretal. Cerca de 63% de pacientes com câncer de colorretal têm elevações de CEA. Quando presente, o CEA se correlaciona histologicamente e com a fase do tumor. Níveis pré-operatórios muito altos são prognósticos de altas taxas de retorno e baixas taxas de sobrevivência. Se o tumor secreta CEA, este pode ser usado para monitorar a eficácia da remoção cirúrgica do tumor, bem como para monitorar a recidiva da doença.
Sua avaliação não é recomendada para screening por causa da incidência de elevação de CEA em outras doenças inflamatórias.

ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO
O antígeno carcinoembrionário (CEA) é normalmente sintetizado e secretado pelas células que revestem o trato gastrointestinal do feto e em pequenas quantidades no adulto. Em situações normais, é eliminado pelo intestino. Em desordens benignas e malignas do trato gastrointestinal, pode ser detectado no sangue circulante.

Não é um antígeno órgão-especifico. A detecção no soro associa-se a várias malignidades como as de estômago, pâncreas, gastrointestinais, mama, pulmão e ovário.

O antígeno carcinoembrionário está presente em doenças benignas como hepatopatias, pancreatites, enfisema pulmonar, doenças benignas da mama, colite ulcerativa, doença de Crohn e pólipo retal. Níveis mais elevados são encontrados em tabagistas.

O CEA é usado na monitoração de tumores gastrointestinais, particularmente no câncer colorretal. Segundo o The National Cancer Institute, o CEA é o melhor método não-invasivo para acompanhamento do câncer colorretal.

Níveis pré-operatórios muito altos são prognósticos de altas taxas de recidiva e de baixas taxas de sobrevida. O CEA pode ser usado para monitorar a eficácia do tratamento, a recidiva da doença local ou metastática. Elevações dos níveis de CEA são maiores nas metástases e menores na recidiva local. Os níveis mais altos são encontrados nas metástases ósseas e hepáticas.

No curso de quimioterapia ou de radioterapia, os níveis séricos podem elevar-se temporariamente. Sua avaliação pós-operatória deve ocorrer em torno da 4a semana.

Sua avaliação não é recomendada como screening, devido à incidência de elevação de CEA em outras patologias.

Cerca de 63% dos pacientes com câncer colorretal têm elevações de CEA. As alterações se correlacionam ao estagiamento do tumor. Apresenta-se alterado em 20% dos pacientes em Duke A, 58% em Duke B e 68% dos casos em Duke C.

A avaliação bimensal é recomendada durante os primeiros 2 anos após a cirurgia; nos anos subseqüentes, as avaliações podem ser mais espaçadas, até completar 5 anos.

Em outros tipos de câncer em que o CEA é detectado, os níveis no pós-operatório podem ser úteis no acompanhamento da terapia e na identificação do aparecimento da doença metastática, especialmente nos carcinomas de mama associados com CA 15-3 e os de pâncreas associados ao CA 19-9.

GONADOTROFICA CORIÔNICA

O HCG é secretado através do sinciciotrofoblasto placentário. A cadeia alfa dessa molécula compartilha seqüência homóloga com hormônio luteinizinante (LH), mas a cadeia beta é única. O beta-HCG é normalmente encontrado no soro e na urina durante a gravidez. Porém, pode também estar presente em 10% dos pacientes com doença inflamatória intestinal benigna, úlcera duodenal e cirrose hepática.

Além disso, o beta-HCG é achado em quase 100% dos pacientes com tumores trofoblásticos e em 10% a 40% de tumores de células não-germinativas, como carcinoma do pulmão, mama, trato GI e ovário. Em pacien-tes com tumores trofoblásticos (células germinativas) comoseminomas, teratomas e coriocarcinomas, o beta-HCG é muito útil diagnosticando, monitorando terapia, prevendo o aparecimento de metástases e predizendo o fracasso de tratamento ou recidivas da doença.

Quando avaliado em combinação com AFP, torna-se particularmente útil na detecção dos seminonas.

O câncer testicular apresenta um pico de incidência em homens entre 30 e 40 anos, sendo 10 vezes mais freqüente em pacientes com história de criptorquidismo. Pode ser observada apenas a presença de nódulo indolor, ou ainda de dor, disúria, perda de peso, feminilização, ginecomastia e diminuição da libido.

Mais de 95% dos tumores testiculares se originam nas células germinativas dos túbulos seminíferos. Geralmente são malignos. Os tumores de células germinativas podem ser divididos em seminomas e não-seminomas. Os não-seminomas mais comuns são os tumores de células embrionárias, o teratoma e o coriocarcinoma. A presença de alfafetoproteína (AFP) elevada indica a presença de um não-seminoma, já que os seminomas não a secretam.

Apenas 7 a 16% dos seminomas secretam HCG total, e cerca de 20 a 50% secreta também suas frações livres. Por isso, como já citado, a utilização de métodos capazes de detectar o HCG total e suas frações aumenta a possibilidade diagnóstica. A realização do exame histológico do material de punção testicular é fundamental para diferenciar seminomas de não-seminomas.

Na gravidez normal, a secreção de HCG é detectável entre 7 a 10 dias após a fertilização e se eleva, alcançando níveis máximos com 8 a 10 semanas de gestação. Após a 12a semana, seus níveis começam a diminuir, até alcançarem um platô.

Níveis menores do que 5 mUI/mL podem ser encontrados em mulheres não-grávidas, enquanto níveis superiores a 25 mUI/mL são interpretados como positivos. Os valores intermediários entre 5 e 25 mUI/mL são considerados inconclusivos e devem ser confirmados após 2 a 3 dias, pois, em caso de existir a gravidez, os valores duplicam a cada 24 horas. Gestações múltiplas cursam com níveis mais elevados do que a gestação normal.

TPA

O TPA é achado no soro de pacientes com carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço, pulmão e bexiga, mas também é encontrado em condições benignas, processos cicatriciais, gravidez e doenças inflamatórias. Além disso, o TPA pode ser achado em 20% das doenças benignas da mama, sendo por isso não-específico para o diagnóstico ou a monitoração de câncer.

SCC

O SCC-A, subfração do antígeno tumoral TA-4, está elevado nos carcinomas de células escamosas do útero, endométrio e em outros carcinomas da área genital. TA-4 e SCC-A também estão presentes em níveis altos em tumores de células escamosas de cabeça e pescoço, pulmão e cérvix. O SCC-A é útil na monitorização da terapia nesses tumores, mas não para o diagnóstico.

CA 15.3

O CA 15-3 é expresso durante diferenciação mamária e é encontrado em células mamárias lactentes, epitélio pulmonar, carcinoma de mama, ovário, pâncreas, estômago e fígado. Podem ser encontrados níveis baixos de CA 15-3 em condições não-malignas como hepatites crônicas, cirrose, sarcoidose, tuberculose e lúpus eritematoso sistêmico. São detectados níveis elevados de CA 15-3 em carcinomas de mama, ovário, pâncreas, estômago e fígado.

Sua utilização está indicada no acompanhamento do câncer de mama, especialmente no rastreamento da presença de metástases ósseas. Seus níveis diminuem em resposta a quimioterapia. Medidas consecutivas do CA 15-3 têm predito recaídas de câncer de mama antes da demonstração pelo exame clínico.

O antígeno CA 15-3 é uma glicoproteína presente no epitélio mamário, detectada em análises imunoenzimáticas utilizando-se anticorpos monoclonais específicos.

Elevações das concentrações séricas do CA 15-3 podem ser encontradas em torno de 23% dos pacientes com câncer primário de mama e em cerca de 40 a 50% dos pacientes com metástases. Apenas 23% dos pacientes com doença precoce apresentam elevação da concentração do CA 15-3, e cerca de 16% dos pacientes com doença benigna de mama apresentam valores alterados.

Os valores do CA 15-3 se correlacionam com a extensão e o estágio da lesão. Entretanto, na prática, essa correlação é mais bem observada na progressão do que na regressão. São encontrados percentuais de positividade com valores acima de 25 U/mL em 5% dos pacientes no estágio I, 29% no estágio II, 32% no estágio III e 95% no estágio IV.

As pacientes que desenvolvem doença metastática têm elevação de CA 15-3, que pode preceder de 2 a 9 meses os sinais clínicos. As probabilidades de progressão são respectivamente 52%, 85% e 96% para 1, 3 e 6 meses após um teste positivo. A probabilidade de não-progressão após um teste negativo é de 91%. O CA 15-3 é mais sensível do que o CEA para monitoração de recidiva, e os dois marcadores devem ser utilizados em conjunto.

Um aumento de 25% nos níveis séricos do CA 15-3 indica progressão do carcinoma em 95% dos pacientes. Uma diminuição de 25% dos níveis séricos do CA 15-3 está associada a resposta à terapia. Variações menores do que 25% são, freqüentemente, associadas a doença estável. Uma elevação nos níveis de CA 15-3 pode acontecer nas primeiras semanas de tratamento e não deve ser confundida com falha terapêutica.

Valores de CA 15-3 elevados correlacionam-se à presença de metástase óssea, mas valores normais não excluem a possibilidade de sua existência. Utilizando-se como limite (cut-off) 26 U/mL, o CA 15-3 prediz recidivas em menor período de tempo do que os métodos radiológicos e os critérios clínicos.

Como a maioria dos marcadores tumorais disponíveis, o CA 15-3 não pode ser utilizado como teste de rastreamento na população em geral. Pode estar presente em outras patologias malignas de pâncreas, pulmão, ovário e fígado. Valores alterados podem ser encontrados em uma pequena parcela da população hígida (2 a 5%), geralmente em concentrações baixas, bem próximas aos valores superiores de referência. Pacientes com condições benignas como hepatites crônicas, cirrose hepática, sarcoidose, tuberculose e lúpus eritematoso sistêmico podem apresentar concentrações séricas acima de 40 U/mL.

CA 125

O CA 125 é uma glicoproteína de alto peso molecular (>200 kD), de papel fisiológico ainda desconhecido, presente em diferentes condições benignas e malignas, sendo útil especialmente no acompanhamento dos carcinomas ovarianos.

A concentração sérica do CA 125 é superior a 35 U/mL em aproximadamente 80% das mulheres com carcinoma do ovário, 26% das mulheres com tumores benignos de ovário e em 66% de pacientes em condições não-neoplásicas, inclusive o primeiro trimestre da gravidez, fase folicular do ciclo menstrual, endometrioses, miomas uterinos, salpingites agudas, tuberculose pélvico-peritoneal, cirrose hepática, pancreatites e inflamações do peritônio, do pericárdio e da pleura.

Outros carcinomas não-ovarianos podem elevar os níveis de CA 125 como os de endométrio, pâncreas, pulmão, mama e gastrointestinais.
Somente cerca de 3% das mulheres saudáveis têm concentração sérica de CA 125 acima de 35 U/mL, e apenas 0,8%, acima de 65 U/mL.

Os níveis séricos se correlacionam com o tamanho e o estadiamento do tumor. Em pacientes com carcinoma limitado ao ovário (estágio I), apenas 50% apresentam-se positivas. Já 90% dos pacientes com carcinoma de ovário disseminado (estágios II, III e IV) apresentam concentrações séricas acima de 35 U/mL.

A combinação da avaliação do CA 125 com o exame pélvico e a avaliação por ultra-som transvaginal aumenta a sensibilidade e a especificidade do exame como teste de triagem para o câncer ovariano.
É útil também no diagnóstico diferencial de massas ovarianas palpáveis. Quanto mais altos os níveis de CA 125, maior a probabilidade de sua associação ao câncer ginecológico.

O CA 125 é usado no acompanhamento dos carcinomas ovarianos na avaliação de lesões residuais, monitoramento de recidivas e resposta à terapia. Na avaliação do aparecimento de metástases, tem a capacidade de detectar 75% dos casos. É útil também como marcador prognóstico. Um resultado negativo não exclui a presença da doença.

Os valores diminuem em torno de 3 semanas após a conduta terapêutica. Os níveis de CA 125 após a primeira etapa de quimioterapia ajudam a formulação do prognóstico. Pacientes com diminuição acima de 50% nas concentrações de CA 125 têm sobrevida de cerca de 2 anos em 45% dos casos, comparada com a previsão de 22% nos pacientes que apresentam diminuição do CA 125 inferior a 50%. Elevações acima de 60 U/mL, após o primeiro ciclo de quimioterapia, sugerem reincidência do tumor.

CALCITONINA

A calcitonina é um hormônio produzido pelas células C da tireóide e desempenha um papel na regulação do cálcio. A calcitonina está presente em altas concentrações na gravidez e em várias doenças benignas, como hipertireoidismo, doença de Paget e anemia perniciosa. Além disso, a calcitonina está elevada em neoplasias malignas específicas como câncer de mama, hepatoma, hipernefroma e câncer do pulmão, mas está notavelmente elevada no carcinoma medular da tireóide (CMT). Como um marcador tumoral para CMT, o nível de calcitonina se correlaciona com a gravidade da doença e é útil para monitorar a terapia, além de poder ser usado como triagem nas famílias com transmissão autossômica dominante de CMT.

ACIDO VANIL-MANDELICO

O ácido vanil mandélico (VMA) e o ácido homovanílico (HVA) são encontrados na urina nos casos de feocromocitoma e neuroblastoma. Os níveis pré-tratamento se correlacionam com a fase da doença, e as determinações consecutivas são úteis para o monitoramento da terapia.
PARATORMONIO

O PTH-RP (paratormônio, proteína relacionada) é secretado principalmente por tumores que cursam com hipercalcemias malignas, como carcinoma epidermóide de pulmão, carcinoma de mama e do córtex renal e outros tumores epiteliais.

MOLECULAS DO SISTEMA IMUNE

As imunoglobulinas monoclonais (proteínas M) foram os primeiros marcadores tumorais conhecidos. Elas são reconhecidas pela eletroforese de proteína do soro ou da urina e caracterizadas por imunofixação no soro ou na urina como imunoglobulina (IgG , IgA, IgM, IgD, IgE, ou cadeias leves livres k (kappa) ou l (lambda). As proteínas M estão presentes em quase 1% dos adultos, mas cerca de 25% dessas proteínas tem significado indeterminado. Cerca de 50% dessas proteínas M identificadas indica o diagnóstico de mieloma múltiplo. Aproximadamente 4% dos pacientes com imunoglobulinas monoclonais têm macroglobulinemia de Waldenström, doença maligna de linfócitos B que secretam grandes quantidades de IgM. Quase 15% dos pacientes com proteínas M têm doença maligna linfoproliferativa de células B, como leucemia linfocítica crônica ou linfoma.
A beta 2-microglobulina fica situada na superfície da membrana de quase todas as células nucleadas e é liberada na circulação durante turnover da membrana. A B2-M ajuda a predizer os fracassos de tratamento em pacientes com linfoma e mieloma múltiplo, guardando relação com o tamanho do tumor, e tem valor prognóstico.

ONCOGENES E PRODUTOS DE GENES COMO MARCADORES TUMORAIS

A próxima geração de marcadores tumorais descoberta deverá incluir a descoberta de mutações em oncogenes, quantificações de proteínas codificadas através desses oncogenes, ou talvez auto-anticorpos produzidos pelas oncoproteínas na translocação cromossomial, algumas das quais podem ser descobertas através de técnicas de citogenética e também através de estudos usando hibridização com sondas radioativas, inclusive bcr/abl na leucemia mielogênica crônica, bcl-2 em linfomas foliculares e myc em linfomas e outras leucemias
Genes supressores do tumor (TSGs) regulam o crescimento das células, parando sua proliferação. Mutações em TSGs conhecidas envolvidas com neoplasias incluem inativação do gene de Rb encontrado no retinoblastoma familiar, gene de APC em polipose familiar do cólon, WT-1 no tumor de Willms e p53 encontrado em uma grande variedade de tumores (epiteliais, leucemia, linfoma, sarcoma e neurogênicos). Um ensaio imunofluorimétrico para quantificação da proteína p53 tem demonstrado sua presença no câncer ovariano e no câncer de mama.

VASOPRESSINA

A vasopressina, também conhecida como arginina vasopressina (AVP) ou argipressina ou hormônio antidiurético (HAD, em inglês ADH, antidiuretic hormone), é um hormônio humano secretado em casos de desidratação e queda da pressão arterial; fazendo com que os rins conservem a água no corpo, concentrando e reduzindo o volume da urina. Este hormônio é chamado de vasopressina, pois aumenta a pressão sanguínea ao induzir uma vasoconstrição moderada sobre as arteríolas do corpo. O ADH atua no néfron, favorecendo a abertura dos canais de água (aquaporinas) nas células do túbulo de conexão e túbulo coletor.

A vasopressina é secretada pela neuroipófise (porção posterior da hipófise), mas é produzida por células nervosas do hipotálamo que estendem seus axônios até a neuroipófise. Os neurônios dos núcleos supraóptico e paraventricular, localizados no hipotálamo, próximos ao centro da sede, são os responsáveis pela biossíntese da vasopressina

Essas situações são caracterizadas por retenção excessiva de água e desenvolvimento de hiposmolaridade e hiponatremia. As causas de excesso de produção/efeito do ADH são:

Síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD ou síndrome de Schwartz-Bartter): É caracterizada por excesso de produção do ADH mesmo quando não há queda da pressão arterial ou desidratação (por isso chamada secreção inapropriada), geralmente causada por desordens do sistema nervoso central, neoplasias, doenças pulmonares, HIV e medicações.
Situações que causam queda da pressão, redução da volemia ou desidratação, promovem aumento da secreção de ADH, podendo resultar em hiponatremia. Nesses casos a secreção está apropriada porém com efeito prolongado e excessivo do ADH. Exemplos: hipovolemia, cirurgias extensas, insuficiências adrenal, cardíaca, hepática, hipotireoidismo, uso de diuréticos e sensibilidade excessiva ao ADH.
GH – HORMONIO DO CRESCIMENTO

O hormônio do crescimento, também chamado somatotrofina ou somatotropina (ST), é uma proteína e um hormônio peptídico sintetizado e secretado pela glândula hipófise anterior. Este hormônio estimula o crescimento e a reprodução celulares em humanos e outros animais vertebrados. Niveis aumentas em tumores da hipófise.

AMINAS NEUROGENICAS

O carcinóide é um tumor, em geral formado no trato gastrointestinal, que segrega quantidades excessivas de vários tipos de neuropeptideos e aminas, com efeitos semelhantes aos hormonios. Os tumores carcinóides produzem um excesso de neuropeptideos e aminas como bradicinina, serotonina, histamina e prostaglandina. Em geral, estas substâncias controlam as funções internas do corpo; contudo, em quantidades superiores ao normal provocam os sintomas da síndrome carcinóide.

Os tumores carcinóides originam-se nas células produtoras de hormonios que revestem o intestino delgado (células entero-endócrinas) ou em outras células do trato gastrointestinal, do pâncreas, dos testículos, dos ovários ou dos pulmões. Desconhece-se a causa da formação destes tumores.

PROTEINA DE BENCE JONES

A proteína de Bence Jones (PBJ) é formada por dímeros de cadeias leves (kappa e lambda) de imunoglobulinas monoclonais encontradas na urina. A presença ou a ausência da proteína de Bence Jones na urina depende da taxa e da quantidade de síntese de cadeias leves e do estado renal do paciente.

É encontrada em 60 a 70% de pacientes com mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom (30%), em 20% de doenças linfoproliferativas e também em aproximadamente 10% das gamopatias monoclonais benignas. Pode estar presente também na amiloidose sistêmica.

Aproximadamente 20% dos mielomas múltiplos secretam apenas cadeias leves livres (proteína de Bence Jones), e cerca de 50% dos pacientes com mieloma tem imunoglobulinas monoclonais no soro e cadeias leves livres na urina. A monitorização da PBJ é útil na avaliação de recidivas da doença, na transição para uma forma mais agressiva e na resposta à terapia. A presença e a quantidade de PBJ influenciam no prognóstico.

Os critérios do National Cancer Institute para avaliação de mielomas apontam como resposta objetiva uma diminuição de 50% da concentração de imunoglobulinas monoclonais no soro ou da excreção de cadeias leves na urina de 24 horas. The Southwest Oncology Group define como resposta objetiva a diminuição de 75% de imunoglobulinas monoclonais no soro (para níveis menores que 25 g/L) e diminuição de 90% de cadeias leves monoclonais na urina. As respostas devem se manter pelo menos por 4 semanas e devem ser acompanhadas por dosagens normais de cálcio sérico, valores de albumina sérica equivalentes a 30 g/L e nenhuma progressão de doença óssea. Pacientes com diminuição de 50% a 74% da produção de imunoglobulinas monoclonais têm bom prognóstico.

A proteinúria de Bence Jones tem efeito nefrotóxico. Assim, sua presença aumenta o risco de insuficiência renal. Pacientes com mieloma que secretam só proteína de Bence Jones têm prognóstico pior. Mieloma de cadeias lambda têm prognóstico pior do que os de cadeias kappa.

FOSFATASE ALCALINA PLACENTARIA OU TERMO ESTAVEL

A fosfatase alcalina placentária (PLAP) ocorre só em primatas superiores e tem alto grau de polimorfismo genético. É um dímero de subunidades de 65 kD, sintetizada na fase G1 do ciclo celular e é expressada em células germinativas primordiais e em sinciciotrofoblasto. A enzima é responsável pela hiperfosfatemia observada durante a gravidez.

PLAP pode ser separada bioquimica-, imunologica- e eletroforeticamente em 3 subtipos distintos. A isoenzima fase 1 corresponde à produzida por trofoblastos entre a 6ª e a 8ª semanas. A segunda é uma mistura de isoenzimas placentárias precoces e a termo. A fase 3 corresponde a isoenzimas produzidas desde a 13ª semana até o termo.

Níveis séricos elevados de PLAP foram encontrados em 25% dos pacientes com seminoma. Diversas isoenzimas e variedades específicas, nomeadas a partir dos pacientes em que foram identificadas, foram encontradas em vários outros tumores de diversas origens.

Historicamente, PLAP tem sido considerada o marcador de escolha para tumores de células germinativas, particularmente germinomas e seminomas. PLAP ligada a membranas tem sido documentada imunohistoquimicamente também em carcinoma embrionário, gonadoblastoma, tumor do seio endodérmico e coriocarcinoma, bem como em metástases de seminoma.

Porém, PLAP apresenta vários problemas técnicos, incluindo baixa especificidade, baixa sensibilidade, freqüente marcação inespecífica de fundo e pode levar a dificuldades de interpretação, especialmente em espécimes pequenos ou previamente congelados.

TRANSFERASE TERMINAL – TDT

A deoxinucleotidil-transferase terminal (TdT) é uma enzima de replicação (DNA polimerase) que se liga a desoxinucleotídeos na terminação 3’ do DNA e atua no rearranjo dos genes que codificam as imunoglobulinas e os receptores de células T. Está presente nos estágios iniciais da diferenciação celular, participando na determinação da diversidade antigênica dos receptores de células precursoras T e B por ocasião da recombinação somática.

Está nas células imaturas de neoplasias T, B e na crise blástica linfóide da leucemia mielóide crônica. Nas leucemias mielóides de crianças, a co-expressão de CD2 e TdT, em metade dos casos, está associada à falência na indução da quimioterapia. De forma genérica, todas as células B e T dos linfomas não-Hodgkin com morfologia linfoblástica são TdT positivas e usadas como marcador de diferenciação celular. TdT tem localização intranuclear, podendo ser identificada por outras técnicas, como imunofluorescência e imuno-histoquímica.

CYFRA 21.1

Cyfra 21.1 O Cyfra 21.1 é um antígeno formado por um fragmento da citoqueratina 19 encontrado no soro. Na população, o nível de Cyfra 21.1 geralmente é inferior a 3,3ng/mL, por isso seu valor de referência é 3,5ng/mL3,10.

Este marcador tem alta sensibilidade para carcinoma de células escamosas (entre 38% e 79%, de acordo com o estádio), e é um fator de prognóstico ruim no carcinoma de células escamosas do pulmão. Encontra-se elevado também em carcinoma pulmonar de pequenas células, câncer de bexiga, de cérvice e de cabeça e pescoço. Aumenta inespecificamente em algumas patologias benignas pulmonares, gastrintestinais, ginecológicas, urológicas e de mama, podendo gerar falso-positivos.

CA 72.4

O CA 72.4 é também denominado TAG-72. Este marcador tumoral tem elevada especificidade para tumores, mas sem sensibilidade de órgão. No momento do diagnóstico, cada órgão possui uma respectiva porcentagem de sensibilidade, sendo: 55% para câncer de cólon, 50% para câncer de estômago, 45% para pâncreas e trato biliar e 63% para carcinoma mucinoso de ovário.

O valor de referência para o CA 72.4 é 6U/mL. Em doenças benignas, surge em menos de 10% e em menos de 30% de outras neoplasias metastáticas que não digestivas ou ovarianas.

Este marcador tumoral é utilizado no controle de remissão e recidiva de carcinomas de trato gastrintestinal (gástrico, cólon, pâncreas e trato biliar).

CA 15.3

CA 15.3 O antígeno do câncer 15.3 é uma glicoproteína de 300-400Kd produzida pelas células epiteliais glandulares.

Seu valor normal de referência é 25U/mL. Apenas 1,3% da população sadia tem CA 15.3 elevado.

O CA 15.3 é o marcador tumoral, por excelência, do câncer de mama, pois é o mais sensível e específico, sendo superior ao CEA.

Estudos indicam que a elevação do CA 15.3 varia de acordo com o estadiamento da paciente, sendo de 5% a 30% no estádio I, 15% a 50% no estádio II, 60% a 70% no estádio III, e de 65% a 90% no estádio IV11. A sensibilidade varia de acordo com a massa tumoral e o estadiamento clínico, sendo de 88% a 96% na doença disseminada24.

Na fase inicial, apenas 23% dos casos apresentam aumento deste marcador25. Aumento superior a 25% na concentração do CA 15.3 correlaciona-se com a progressão da doença em 80% a 90% dos casos, e a diminuição em sua concentração está associada à regressão em 70% a 80%. Além disso, níveis séricos muito elevados estão associados à pior sobrevida.

A grande utilização do CA 15.3 é para diagnóstico precoce de recidiva, precedendo os sinais clínicos em até 13 meses.

Recomenda-se a realização de dosagens seriadas de CA 15.3 no pré-tratamento, 2-4 semanas após tratamento cirúrgico e/ou início da quimioterapia e repetição a cada 3-6 meses27.

Níveis elevados de CA 15.3 foram observados em várias outras neoplasias, tais como: câncer de ovário, pulmão, colo uterino, hepatocarcinoma e linfomas.

Níveis elevados de CA 15.3 são também observados em várias outras doenças, tais como: hepatite crônica, tuberculose, sarcoidose e lúpus eritematoso sistêmico.

Assim, devido à baixa especificidade e sensibilidade, o CA 15.3 não é recomendado para diagnóstico. A ASCO considera que, atualmente, não há dados suficientes para recomendar o CA 15.3 para rastreamento, diagnóstico, estadiamento ou acompanhamento após tratamento primário do câncer de mama.

CA 19.9

O CA 19.9 é um antígeno carboidrato de superfície celular, com peso molecular variando de 200Kd a 1000Kd, sendo também conhecido como antígeno de Lewis. É liberado na superfície da célula cancerosa e penetra na corrente sangüínea, onde pode ser detectado.

Seu valor normal de referência é 37U/mL3,11. Este marcador tumoral é indicado no auxílio ao estadiamento e à monitoração de tratamento em primeira escolha de câncer de pâncreas e trato biliar e, em segunda escolha, no câncer colorretal.

O CA 19.9 possui sensibilidade variável com a localização do tumor: pâncreas 70% a 94%, vesícula biliar 60% a 79%, hepatocelular 30% a 50%, gástrico 40% a 60% e colorretal 30% a 40%. Em menor freqüência, positiva-se também no câncer de mama, de pulmão e de cabeça e pescoço.

Algumas doenças como cirrose hepática, pancreatite, doença inflamatória intestinal e doenças auto-imunes podem elevar o CA 19.9, sem ultrapassar 120U/mL3.

No câncer de pâncreas, o CA 19.9 tem especificidade de 81% a 94%, sendo utilizado no diagnóstico diferencial de câncer de pâncreas e de pancreatite. Há um aumento de CA 19.9 em cerca de 99% dos casos de câncer de pâncreas, enquanto nas pancreatites crônicas é 4% a 10% e nas pancreatites agudas, 23%29,30. Atualmente, parece ser um dos marcadores mais sensíveis e específicos usados para o diagnóstico diferencial do câncer de pâncreas e de vesícula, apresentando 79,4% de sensibilidade e 79,2% de especificidade quando maior do que 20U/mL.

No momento, a maior aplicabilidade de uso do CA 19.9 é a de avaliar resposta à quimioterapia do câncer de pâncreas, já que a utilização de métodos de imagem é bastante limitada para este fim. No tocante ao câncer colorretal, dados atuais são insuficientes para recomendar o uso rotineiro do CA 19.9 para rastreamento, diagnóstico e para monitorização do tratamento de pacientes portadores desta neoplasia.

CA 27.29

O antígeno do câncer 27.29, à semelhança do CA 15.3, também não tem sensibilidade e especificidade suficientes para ser utilizado como um teste diagnóstico, tendo sido liberado pelo FDA para a detecção de recorrência de câncer de mama.

Quando utilizado com este fim, possui sensibilidade de 58% e especificidade de 98%, e seu valor de referência é até 38U/mL3. Então, a indicação do CA 27.29 fica limitada ao seguimento de pacientes com diagnóstico dessa neoplasia.

Sua maior vantagem é possibilitar a detecção precoce de recorrências, permitido tempo suficiente para decisões terapêuticas apropriadas, sendo considerado melhor do que o CA 15.3 para esta finalidade. Este marcador apresenta também boa correspondência com o curso da doença havendo, em geral, um paralelo entre sua concentração sérica e a atividade da doença.

CAM 26 E CA M29

São membros de uma família de glicoproteinas polimórficas mucin-like.

As moléculas de adesão celular (CAMs) são glicoproteínas expressas na superfície celular, onde medeiam o contato entre duas células (ambas homotípicas e interações heterotípicas) ou entre células e a matriz extracelular. O processo de adesão é essencial e ocorre em vários eventos biológicos como: morfogênese, crescimento, organização e estabilidade teciduais, inflamação, resposta do hospedeiro às infecções e injúria, cicatrização e resposta imunocelular.

As CAMs funcionam ainda como moléculas sinalizadoras e têm participação essencial na regulação da inflamação e resposta imune, como ocorre na asma. As CAMs são responsáveis pela adesão intercelular, adesão celular ao epitélio e ao endotélio, recrutamento e migração seletiva de células inflamatórias dos vasos sangüíneos até o local da inflamação.

CONSIDERAÇÕES

Como já citado, não há nenhum marcador tumoral perfeito, e, por isso, não devem ser usados para screening da presença de neoplasias malignas.

O PSA é atualmente o único marcador aprovado pelo FDA, em combinação com o toque retal para triagem para câncer de próstata. A calcitonina pode ser usada como um teste de screening para câncer em famílias de pacientes com carcinoma medular da tireóide.

Vários testes são eficazes no diagnóstico diferencial de tumores específicos. A AFP e beta-HCG são úteis no diagnóstico diferencial de tumores de células germinativas não-seminomas, quando utilizadas na colocação clínica apropriada. O CA 125 é usado na avaliação de massas ovarianas, mas com reservas. Embora CA125 tenha se mostrado elevado antes da descoberta clínica de câncer ovariano, menos de 50% dos pacientes com doença inicial apresentam elevações nos níveis de CA 125. Por outro lado, em mulheres na pré-menopausa, várias condições benignas são associadas a elevações moderadas de CA 125.

Proteínas M detectadas por eletroforese de proteína no soro não são úteis para screening para mieloma, porque só 50% dos pacientes que apresentam proteína monoclonal têm mieloma múltiplo.

O diagnóstico, o prognóstico e a monitorização da terapia dependem não só da descoberta de uma proteína monoclonal mas também da caracterização do tipo de imunoglobulina. Pacientes com mieloma IgA apresentam taxa de sobrevida significativamente reduzida e complicações mais severas da doença do que os pacientes com mieloma IgG ou doença de cadeias leves.

Os marcadores tumorais citados têm aplicabilidade na monitorização da progressão da doença ou da eficácia da terapia.

A freqüência da monitorização não é padrão, mas uma freqüência apropriada deveria testar mensalmente no período pós-operatório, durante os primeiros 6 meses, a cada 2 meses durante mais 6 meses, trimestralmente durante o ano seguinte e 2 vezes ao ano nos anos subsequentes

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1)“Serum lactate dehydrogenase in neoplastic disease”, José Luiz Brandt de Carvalho, Hospital da Criança – USP.1992
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4) http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/09
5) http://www.ceaclin.com.br/exames/marcadores_tumorais.shtml
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7) Leong AS-Y, Cooper K, Leong FJW-M. Manual of Diagnostic Antibodies for Immunohistology. Greenwich Medical Media Ltd, London, 1999. pp. 277-8.
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10) Ferraz, Maria Lucia; Andriolo, Adagmar; “Marcadores tumorais bioquímicos”; Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, Artigo de Revisão, 2010
11) Calabrich, A F; “Câncer Metastático de Sítio Primário Oculto”; Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.
12) Koifman, Sergio; “Fatores Prognósticos no câncer da mama feminina”, Rev. Bras de Cancerologia, 2002
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