AUDITORIA HOSPITALAR 02

AUDITORIA HOSPITALAR – 02

            A partir das entrevistas com os especialistas, considerou-se que, antes de se definir os dados relevantes para a prática da Auditoria de Contas Hospitalares, o formulário utilizado pelos profissionais deveria ser composto de dados estruturados, para facilitar o preenchimento, compreensão e tabulação dos mesmos.

Devido ao fato de que não é utilizada uma terminologia padrão nesta área, dados estruturados facilitam a comunicação entre os profissionais envolvidos na revisão das contas. Somente nos campos destinados ao resumo clínico da internação e considerações do auditor há espaço para que o profissional possa adicionar comentários pertinentes, como ferramenta de auxílio para os profissionais que trabalham internamente na Operadora.

Autores como Hammond e Cimino, salientam que é através dos padrões que o trabalho desassociado pode ser exercido de maneira colaborativa. Além disso, afirmam que na área da informática médica, são os padrões que possibilitam a construção de bases de dados clínicos, orientam os dados da observação, contribuem para o conhecimento na área, para o desenvolvimento de sistemas especializados e para a estatística médica. Mais importante, a padronização facilita a recuperação das informações e viabiliza a pesquisa em grandes bases de dados.

            Observam-se os dados considerados como essenciais a um formulário de coleta de dados para a Auditoria de Contas Hospitalares:

 

1. Resumo Clínico da Internação – Trata-se de um campo aberto, para que o auditor possa descrever as intercorrências com o paciente, desde a sua admissão no hospital. Considerado um campo útil, no sentido de que facilita a compreensão do todo da internação aos demais profissionais que entrem em contato com o formulário. Através da descrição da internação, não há necessidade de se verificar todo o prontuário do paciente para se saber do que ela se trata.

2. Identificação– Neste campo, o dado coletado deve ser a Matrículado usuário na Operadora de Saúde. A dispensa da coleta do dado Nome se faz possível a fim de que se sigam as recomendações de segurança e privacidade dos dados de saúde.

3. Dados da Internação – Foram agrupados nesta categoria, os dados referentes ao hospital, dados sobre admissão e alta, o código de liberação da internação pela Operadora, duração da internação em dias, destino do paciente e tipo de Internação.

4. Diagnósticos Esta categoria compreende os dados coletados em relação ao diagnóstico principal e outros diagnósticos estabelecidos durante a internação. Devem seguir a padronização pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10), e podem influenciar significativamente os indicadores de custos das internações. 

5. Diárias – As diárias hospitalares se referem ao tipo de acomodação que o paciente utilizou durante os dias de internação hospitalar.

6. Taxas – Nesta categoria foram agrupados os dados relacionados às taxas de sala nas quais são realizados os mais diversos procedimentos dentro do hospital, como por exemplo, as salas cirúrgicas, sala de recuperação pós anestésica, de gesso, de hemodiálise, entre outras.

8. Gases – Nesta categoria, agrupam-se os dados da utilização dos diversos tipos de gases no ambiente hospitalar, de acordo com o tempo da sua utilização.

9. Exames de Imagem, Exames Laboratoriais, Hemoderivados e Fisioterapia – Nestas categorias estão incluídos os Códigosdos exames e de fisioterapia, de acordo com a tabela preconizada.

10. Equipamentos – Com relação aos equipamentos, são aqueles de uso eventual pela equipe médica no cuidado ao paciente internado. Dentre os equipamentos que podem estar incluídos neste campo específico, pode-se citar: marcapasso temporário, RX com intensificador de imagens para uso no Centro Cirúrgico, aparelhos de vídeo-cirurgia ou diagnóstico, bomba infusora, entre outros.

11. Materiais e Medicamentos – É da alçada do auditor a atividade de verificação dos materiais e medicamentos, tanto em relação à quantidade, como em relação ao seu valor e sua indicação de prescrição. Neste sentido, a quantidade é regida pela prescrição médica, associada à checagem da administração da medicação pela enfermagem.

12. Materiais e Medicamentos de Alto Custo (OPME)- Os campos incluídos nesta categoria correspondem aos mesmos da categoria Materiais e Medicamentos, porém, para que os materiais e medicamentos sejam considerados de alto custo, geralmente a Operadora define um piso em relação a valores.

13. Serviços – Nesta categoria foram incluídos os serviços médicos de uso eventual pela equipe multidisciplinar, para a assistência ao paciente. Aspiração Contínua, Preparo de Alimentação Enteral e Parenteral, Fototerapia, Incubadora fora da UTI, são exemplos destes serviços, entre outros.

14. Honorários – Incluem-se nesta categoria os dados relacionados ao pagamento dos honorários médicos. Este pagamento é realizado de acordo com o código do procedimento para o qual o paciente esteve internado.

15. Procedimentos – Os campos que se referem à esta categoria incluem todos os procedimentos médicos que foram realizados com o paciente, durante o período de internação, os quais devem, geralmente, estar solicitados e liberados junto a Operadora de Saúde. Como documentação auxiliar para o processo de auditoria e conseqüente pagamento, o procedimento deve estar descrito pelo profissional que o realizou, bem como conter uma relação dos materiais e medicamentos utilizados durante a sua realização. Seus Códigos devem ser preenchidos de acordo com tabelas previamente acordadas entre a Operadora e os Prestadores.

16. Valores Referenciais – São valores que incluem os custos de toda a internação. Geralmente são criados códigos diferenciados para que não se confunda o código que contém somente o procedimento, daquele que contém procedimento, honorários, diárias, taxas, materiais, medicamentos, serviços, etc., previamente acordados entre Operadora e Prestador.

A decisão de elaboração dos valores referenciais para determinados procedimentos pode ser uma prática bastante interessante para os envolvidos na assistência do paciente. Para a Operadora, facilita consideravelmente o trabalho da auditoria de contas, otimizando o tempo, direcionando sua atividade para a avaliação da qualidade da assistência prestada. Além disso, a administração da Operadora pode atuar com maior segurança no gerenciamento dos seus custos. Uma vez conhecido o valor de determinada internação “empacotada”, é possível agendá-la de acordo com as prioridades dos usuários e mesmo da própria Operadora.

17. Avaliação da Qualidade – Nesta categoria foram agrupados campos para coleta de dados os quais visam a Auditoria da Qualidade da Assistência a Saúde, e não a Auditoria de Contas Médicas Hospitalares. Esta atividade da auditoria em saúde é pouco realizada pelos profissionais que realizam a Auditoria de Contas Médicas Hospitalares, mas nem por isso esta análise deixa de ser importante. A categoria “Avaliação da qualidade” compreende os dados coletados referentes aos registros Médico, de Enfermagem, e aos Resultados da Internação.

Com relação aos registros Médicos, os dados avaliados correspondem à presença ou não de prescrição e evolução médicas diárias, solicitações de Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT), e intercorrências relacionadas à  internação do paciente. Já para os registros da Enfermagem, o relatório, a evolução e a prescrição de enfermagem são avaliados com relação à sua presença ou não. Dados do Resultado da Internação incluem se houve alta com melhora, cura, óbito ou evasão, por exemplo.

Alguns autores ponderam que a melhoria da qualidade de atendimento ao paciente depende de alguns fatores, a saber: a) da competência do profissional designado para medir e avaliar a efetividade do serviço executado, o qual deve dispor sobre os dados relativos aos pacientes de modo que representem alguma informação, que por sua vez demonstre significado para os responsáveis pela avaliação; b) do domínio e controle que os profissionais da assistência têm sobre a informação relativa aos pacientes, sobre a qualidade de atendimento, e de como devem utilizar a informação para mudar e direcionar a sua prática e avaliar o desempenho da equipe.

18. Considerações do Auditor – Trata-se de um campo aberto, para considerações, complementações, justificativas, comentários do auditor em relação à internação auditada, ou relacionado à intercorrências com o faturamento do hospital.

19. Motivos da Glosa – Esta categoria não contempla dados que devem ser coletados e preenchidos no formulário, mas compreende uma relação de motivos para as glosas realizadas, os quais orientam o preenchimento dos campos de Motivo de Glosa presentes na maioria dos quesitos do formulário.

Constatou-se a importância de que, para cada glosa realizada pelo auditor externo deve haver um campo para que o profissional preencha com um código, de acordo com o motivo da realização da glosa. Este campo visa a compreensão das inconformidades realizadas pelo Prestador. Além disso, em caso de pedidos de Revisão de Glosa, ou seja, de questionamento ou dúvidas em relação à glosa efetuada ainda no ambiente hospitalar, a explicação contida no formulário torna-se clara e objetiva.

 

Os hospitais conveniados ao Sistema Único de Saúde possuem um sistema complexo, dinâmico e em constante evolução. Para acompanhar seu processo de crescimento, suas ações, seus indicadores e resultados, foram desenvolvidos diferentes sistemas e redes de informações estratégicas, gerenciais e operacionais, que permitem a tomada de melhores decisões.

O Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA) utiliza esses sistemas e redes como ferramentas para obtenção de dados, análise e suporte à realização de auditorias analíticas e auditorias operacionais (in loco).

Dos sistemas e redes de informações disponíveis, os mais utilizados pelo SNA são:

Sinasc – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos

Disponibilizam o número de nascidos vivos, as características da mãe, do parto e da criança ao nascer. Compõe os dados para o cálculo da taxa de mortalidade infantil, cujo denominador é o número de nascidos vivos.

Sinan – Sistema Nacional de Agravos de Notificação

Informa as doenças de notificação obrigatória (diarréias, dengue,malária, meningite) que estão ocorrendo, em qual localidade,  a idade e o sexo das pessoas.

Sisvan – Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional

Fornece as características das crianças na faixa etária de 0 a 5 anos e das gestantes, identificando, inclusive, o número de gestantes desnutridas.

Siab – Sistema de Informações de Atenção Básica

Apresenta informações sobre os Programas: Agentes Comunitários de Saúde e Saúde da Família, quanto ao número de nascidos vivos, número de crianças menores de 2 anos, pesadas e vacinadas, as gestantes cadastradas, número de hipertensos, diabéticos, hansenianos e tuberculosos, o número de visitas domiciliares e o número de consultas realizadas por médicos e enfermeiros.

SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade

Fornece o número de óbitos ocorridos no município e no estado, a causa determinante da morte por idade, sexo e localidade. Subsidia também o cálculo da taxa de mortalidade infantil e mortalidade materna, dentre outras.

Rnis – Rede Nacional de Informações em Saúde

Integrada à internet, promove acesso e intercâmbio de informações em saúde para gestão, planejamento e pesquisa aos gestores, agentes e usuários do SUS.

Ripsa – Rede Interagencial de Informações para a Saúde

Disponibilizam dados básicos, indicadores e análises de situação sobre as condições de saúde e suas tendências no País, para melhorar a capacidade operacional de formulação, coordenação e gestão de políticas e ações públicas dirigidas à qualidade de saúde e de vida da população.

SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS

Informa a capacidade instalada de municípios, isto é, o número de postos de saúde, policlínicas, maternidades, prontos-socorros, consultórios médicos e odontológicos, dentre outros. Informa também a produção ambulatorial, ou seja, o número de procedimentos realizados.

SIH/SUS – Sistema de Informações Hospitalares do SUS

Apresenta o número de hospitais existentes, sua capacidade em quantitativo de leitos, o tempo médio de permanência do paciente no hospital, quantos são públicos ou credenciado pelo SUS. É o sistema que processa as Autorizações de Internações Hospitalares (AIH), disponibilizando informações sobre os recursos destinados a cada hospital que integra o SUS e as principais causas de internação (parto normal, insuficiência cardíaca, cesariana e outras). Esta publicação contém orientações sobre a utilização do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) e o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS, obtidas a partir de dados disponibilizados em relatórios efetivos e eventuais, gerados por esses sistemas. Essas orientações objetivam subsidiar os técnicos do DENASUS que atuam em atividades de auditoria, no contexto do SNA federal, estadual e municipal

 

Relatórios de Saída Efetivos do Sistema SIH/SUS

Este grupo é constituído por documentos de consulta obrigatória, que retratam

o perfil da atividade, serviço ou unidade auditada.

• Relatório de Dados Cadastrais do Hospital (relatório pré-impresso pelo DATASUS, sendo encaminhada uma via para o gestor estadual e outra via ao gestor federal nos estados) – esses dados também estão disponíveis no BDAIH (Banco de Dados sobre Autorização de Internação Hospitalar), na página da internet http://www.saude.gov.br.

Relatório Demonstrativo de AIH Pagas no Processamento (relatório pré-impresso pelo DATASUS, sendo encaminhada uma via para o gestor estadual e outra via ao gestor federal nos estados).

Relatório Comparativo entre Procedimento Solicitado/Realizado e OPM Utilizados (relatório pré-impresso pelo DATASUS, sendo encaminhada uma via para o gestor estadual e outra via ao gestor federal nos estados).

Relatório Freqüência de Procedimentos TAB (pode ser extraído utilizando o programa TABWIN ou Planilha Eletrônica).

• Relação de AIH Pagas – RD (seleção a escolher, como, por exemplo: AIH de queimados, cirurgia múltipla, politraumatizado, por ordem crescente de especialidade cirúrgico-médica, etc.) – (pode ser extraído utilizando o programa TABWIN ou Planilha Eletrônica).

• Relatório de Procedimentos Especiais – PE (pode ser extraído utilizando o programa TABWIN ou Planilha Eletrônica).

• Relatório de Serviços Profissionais – SP (pode ser extraído utilizando o programa TABWIN ou Planilha Eletrônica). Para maior detalhamento dos passos a serem seguidos para extração desses relatórios, deverá ser consultado o manual “Auditoria no SUS – Noções Básicas sobre Sistemas de Informação”, disponível no endereço http://sna.saude.gov.br.

A auditoria desempenha papel vital nos negócios, no governo e na economia em geral. Investidorese analistas financeiros consideram valioso o trabalho dos profissionais que anualmente auditam as demonstrações contábeis.

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