AUDITORIA HOSPITALAR _ 1

AUDITORIA HOSPITALAR

 

   A rápida e profunda transformação que o mundo assiste a cada dia, vem impondo ao Auditor a necessidade de mudar. Essa mudança deve ocorrer na mesma velocidade em que a sociedade que o rodeia se transforma. Dessa forma é preciso ter ciência da necessidade de se adaptar as novas situações e de se atender as novas necessidades que surgem a cada dia no mercado de trabalho.

    A gestão hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão em áreas técnicas, a fim de oferecer um serviço de qualidade faz-se necessário que os hospitais invistam, de forma constante em tecnologia, aprimoramento de apuração de custos, especialização, técnicas de auditoria, ciências políticas, em economia, em finanças e teorias organizacionais, incluindo comunicação e relacionamento humano. E tudo isso considerando em nível local, regional, nacional e internacional.

   Controlar e fiscalizar custos, analisar os resultados, prontuários, formar corretamente os gastos dos serviços prestados, estes fatores levam à necessidade de um melhor gerenciamento das informações para que as diversas alternativas sejam adequadamente conhecidas e mensuradas. Em função disso, a atividade de auditoria tem se destacado como instrumento de fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente hospitalar, sendo considerada como uma área da empresa.

     A auditoria é uma prática originária da contabilidade. Na área de saúde tem sido utilizada desde a década de 20 com a finalidade de avaliar a qualidade da assistência prestada aos usuários através da análise dos registros em prontuários. Atualmente, também contribui para o controle dos custos hospitalares.

    Esta é uma prática que se desenvolve de forma acelerada na última década, no Brasil. A carência de estudos analíticos que abordem este campo de atuação, associado ao movimento progressivo de inserção nesta área, foi determinante na motivação para realizar esta investigação.

   Na auditoria externa, feita pelo comprador privado de serviços de saúde, a prática é mecânica e repetitiva, baseada no ato de correlacionar as cobranças apresentadas nas contas hospitalares com os registros efetuados nos prontuários dos usuários, tendo como finalidade a identificação de itens excedentes e a redução dos valores a serem remunerados.

   Auditoria consiste na revisão, perícia, intervenção ou exame de contas de serviços ou procedimentos:estados por organizações prestadoras de serviços de saúde.

   É realizada por auditores ligados a uma organização/ fonte pagadora que é responsável pelo pagamento destas contas, serviços e procedimentos.

   Também neste contexto, é essencial a sistematização das informações, uma vez que nem sempre os gestores dispõem das informações necessárias para decidir com segurança e consistência. O fato é que nem todo dado gera informação útil. Os únicos dados relevantes são os que geram informação, e esta somente é relevante se gera conhecimento indispensável para a tomada de decisão gerencial ou técnica.  

   A tecnologia computacional pode contribuir para aprimoramento da qualidade da assistência à saúde, uma vez que pode facilitar o planejamento, a tomada de decisão, a comunicação, o controle gerencial e as mudanças na estrutura organizacional. Afinal, é interessante para todas as partes envolvidas na questão da saúde que o diagnóstico médico seja correto, a terapêutica aplicada seja a adequada, e que seja realizada com o menor custo possível.

   Dentro deste ponto de vista, o processo de Auditoria pode também se beneficiar desta tecnologia, no sentido da otimização do tempo de coleta e processamento dos dados coletados na organização auditada.

   Apesar de ser prevista nos Conselhos Federais de Contabilidade, Medicina e de Enfermagem, no Brasil existe pouca literatura especializada no assunto, embora já existam associações da classe regionais e federal.

   Seu conceito advém da Contabilidade, ciência cujos profissionais que praticam a Auditoria organizam-se desde 1850 [5]. É da Contabilidade o conceito de que a “Auditoria significa o mesmo que revisão, perícia, intervenção ou exame de contas ou de toda uma escrita, periódica ou constantemente, eventual ou definitivamente”

   Auditoria Médica  pode ser realizada de diversas maneiras, a saber:

Auditoria Médica Preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteçam. Geralmente está ligado ao setor de liberações de procedimentos ou guias do plano de saúde, e é exercida pelos médicos.

Auditoria Médica Operacional: é aquela na qual são auditados os procedimentos durante e após terem acontecido. O auditor atua junto aos profissionais da assistência, a fim de monitorizar o estado clínico do paciente internado, verificando a procedência e gerenciando a internação, auxiliando na liberação de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, e também verificando a qualidade da assistência prestada. É nesta hora que o auditor pode indicar, com a anuência do médico assistente, outra opção de assistência médica ao usuário, como o Home Care, por exemplo.

Inclui-se na Auditoria Médica Operacional a Auditoria de Contas. Classificada de Visita Hospitalar de Alta Complexidade quando ocorre após a alta hospitalar do paciente, porém ainda no ambiente hospitalar, este processo ocorre antes desta conta ser enviada para a fonte pagadora, tendo o auditor a posse do prontuário médico completo para análise. Neste caso, possíveis irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar a fonte pagadora, com mútua e formal concordância. A outra possibilidade é da Auditoria de Contas serem realizada nas instalações da organização pagadora.

A Auditoria de Contas trata-se de um processo minucioso, no qual são verificados os seguintes aspectos:

1-o diagnóstico médico,

2- os procedimentos realizados,

3- exames e seus laudos,

4-materiais e medicamentos gastos conforme prescrição médica nos horários corretos, taxas hospitalares diversas, relatórios da equipe multidisciplinar,

5- padrões das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), entre outros.

O auditor externo (o qual realiza suas atividades nos Prestadores) possui um formulário de coleta de dados, o qual será apresentado junto à fonte pagadora para que se evidencie a atuação do auditor, e para que se visualize com clareza onde foram detectadas as inconformidades, realizadas as glosas, e de quanto deverá ser o pagamento final ao Prestador de serviços de saúde.

Muitas vezes, a única fonte de informação que os auditores internos (que fazem auditoria nas dependências da Operadora de Saúde) possuem é o formulário de coleta de dados, que o auditor externo preenche, e que chega na operadora junto com a fatura hospitalar.

Auditoria Médica Analítica: engloba nesta classificação as atividades de análise dos dados levantados pela Auditoria Preventiva e Operacional, e da sua comparação com os indicadores gerenciais e com indicadores de outras organizações.

 Neste processo, os auditores devem possuir conhecimento relacionado aos indicadores de saúde e administrativos, e no que tange a utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos. Desta forma, são capazes de reunir informações relacionadas ao plano de saúde, bem como quanto aos problemas detectados em cada prestador de serviços de saúde. Conseqüentemente, tais análises contribuem substancialmente para a gestão dos recursos da organização.

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