AUDITORIA HOSPITALAR -05

AS CONTAS MÉDICAS

O processo de auditoria após a alta do cliente acontece depois que o prontuário vai para o faturamento onde são analisados se todos os pedidos e anotações estão de acordo com a patologia e tratamento oferecido pelo médico responsável por seu caso, tendo por base o exame dos registros que constam do prontuário.

Na existência de erros ou falta de anotações tanto por parte do médico ou da enfermagem o funcionário do faturamento encaminha o prontuário para os profissionais responsáveis para fazerem as devidas correções e anotações. Em seguida ao fechamento do prontuário a fatura é encaminhada ao convênio do usuário se o mesmo obtiver.

Após a análise feita pela auditoria do convênio não concordando com os resultados da fatura dos custos, o auditor encaminha um processo de revisão do prontuário que será analisado pela auditoria interna do hospital no departamento de glosa.

Segundo Sá (1994), glosas são as correções que o auditor faz das inconformidades encontradas nas contas médicas hospitalares, baseados nas tabelas e contratos previamente firmados entre o Prestador e o Pagador dos Serviços de Saúde.

Glosa é a anulação ou recusa, total ou parcial, de um orçamento ou conta.

Auditoria é uma atividade de avaliação independente e de assessoramento na administração de planos de saúde, voltada para o exame e análise da adequação, eficácia, economicidade e qualidade de prestadores de serviços de saúde, com observância de preceitos éticos e legais.

Os funcionários do setor dão inicio à revisão de todo o prontuário, procedimentos realizados no paciente como, por exemplo, um exame de cintilografia cardíaca que pode ser realizado fora do hospital exigindo que o paciente seja transportado de ambulância. Com isso têm-se um custo para a instituição sendo incluído na fatura do usuário, as medicações administradas, taxas de oxigênio e várias outras taxas e procedimentos utilizados.

Os custos variam por paciente, dependendo da doença e do prazo de permanência no hospital em regime de internação.

Ao final apresenta-se o resultado dos processos de revisão que novamente são enviados à auditoria dos convênios ou o auditor visita a instituição prestadora dos serviços com seus respectivos valores definidos. Essas faturas são enviadas para o departamento de quitação onde são elaboradas notas com os custos que os convênios não pagaram e encaminhadas à contabilidade da empresa para serem lançadas.

A descrição das notas que são entregues na contabilidade apresenta o nome do convênio, o valor total da fatura, número da nota, o valor da glosa, desconto de impostos e o valor total líquido da fatura.

   
Os valores das glosas são lançados como Despesas Administrativas, ficando em aberto até que novamente o hospital tenha recuperado esses custos não pagos pelos convênios. Se ao final do exercício a auditoria interna não conseguiu resultado na revisão das faturas esses custos são lançados como perdas irrecuperáveis, afetando assim no resultado do exercício.

O ambiente competitivo no qual os hospitais estão inseridos requer a concepção e desenvolvimento de técnicas de informação, voltadas para o processo de gestão hospitalar, apoiando em um modelo de mensuração de resultados que atenda as necessidades específicas de cada gestor e demais usuários.

Para que os hospitais sobrevivam no ambiente econômico atual e competitivo, é de extrema importância a otimização dos resultados alcançados pelas áreas, como forma de canalizar os esforços individuais, transformando os resultados do hospital como um todo e atingindo os objetivos traçados pelos gestores.

A atividade de auditoria hospitalar tem se destacado como instrumento de gestão e fiscalização mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente hospitalar, sendo considerada como uma área da empresa que fornece ao processo decisório a informação:  a veracidade para levar todos à ação e precisão para orientar com foco em um mercado altamente competitivo.

Pode-se concluir que a auditoria interna hospitalar exerce papel de extrema importância na gestão estratégica dos custos no ambiente hospitalar, no cotidiano das instituições, pois sua função de fiscalizar, analisar e relatar informações e alternativas de ação para os hospitais é fator decisório para a otimização dos resultados e manutenção da saúde econômico-financeira do hospital.

Mesmo com os recursos escassos utilizados pelo hospital, a auditoria hospitalar é unidade administrativa que tem a capacidade de auxiliar os gestores no cumprimento da missão e na continuidade da entidade, como conseqüência, capacidade de inovar, fazendo mais e melhor com menos recursos (eficiência); leva a atingirem metas previamente definidas (eficácia) e agregação de pessoas cada vez mais satisfeitas com o padrão de serviços oferecidos (efetividade).

 

AUDITORIAS DE QUALIFICAÇÃO DA REDE DE PRESTADORES

 

De modo geral são solicitados, nas auditorias de Unidades Prestadoras de Serviços, os seguintes documentos em cópia:

• listagem nominal dos diretores com CPF e registro no(s) respectivo(s) conselho(s);

• listagem nominal dos profissionais médicos e odontólogos com CPF, registros nos Conselhos respectivos, tipo de vínculo, especialidade e carga horária;

• listagem nominal dos profissionais de enfermagem, com respectivos registros no Coren, tipo de vínculo e carga horária;

• listagem nominal dos demais profissionais de nível superior, por categoria profissional, com registros correspondentes nos Conselhos e carga horária;

• listagem nominal dos demais funcionários por categoria;

• escala mensal do plantão de todos os profissionais;

• escala mensal do ambulatório de todos os profissionais;

• cópia do documento que institui a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e ata da última reunião;

• licença para funcionamento da unidade, expedida pela Vigilância Sanitária Estadual; licença para funcionamento da farmácia (quando houver), expedida pela Vigilância Sanitária Estadual. Podem ainda ser solicitados documentos de atendimento (fichas clínicas, prontuários), de despesas e outros.

Durante a programação do trabalho é necessário que se determine o percentual de amostragem dos documentos a ser examinado. Tal universo poderá variar de 20% a 100% dependendo do volume de documentos apresentado pela unidade a ser auditada, ou do que motivou a auditoria.

Para escolha do percentual que será auditado (amostragem), considerar a representatividade e o quantitativo de AIH apresentado, seguindo os critérios:

• Unidade com até 100 AIH 100%

• Unidade com 101 a200 AIH 75%

• Unidade com 201 a300 AIH 50%

• Unidade com 301 a500 AIH 30%

• Unidade com mais de 500 AIH 20%

Quando se verificar, no andamento da auditoria, a incidência de irregularidades superior a 40% do universo que está sendo analisado, o percentual de amostragem deverá ser estendida para 100%.

Nas auditorias especiais, onde se determina um percentual padronizado, se ocorrer à situação anteriormente descrita, recomendar a extensão dos trabalhos com maior profundidade e abertura de novo processo de auditoria.

 

 Organização Hospitalar

Nesta etapa verifica-se toda a estrutura e organização do hospital.

Para tanto, deve-se utilizar os documentos de orientação do trabalho (papéis de trabalho), que são:

• Roteiro de Visita Hospitalar;

• Roteiro de Auditoria em Psiquiatria;

• Roteiro de Visita Ambulatorial;

• Roteiro de Atividade Específica (UTI, Hemoterapia, etc.).

A perfeita caracterização da funcionalidade do hospital dependerá da aplicação destes anexos de forma correta e com discernimento

 

Aspectos Relativos à Estrutura/Funcionalidade

• percorrer todas as dependências do hospital, visitando unidades de internação e de apoio, serviços complementares de diagnose e terapia, ouvir profissionais e pacientes;

• observar a conservação, segurança, ventilação e iluminação de todo prédio, assim como sistema de comunicação, transporte, limpeza e cuidados com o lixo hospitalar;

• averiguar, nas unidades de internação, a higiene e conservação das mesmas, cuidados com o paciente, quantidade e conservação do material e equipamento, método de desinfecção e limpeza de material. Verificar a área física, mobiliário, utensílios e equipamentos dos postos de enfermagem, copas, salas de curativos e sanitários;

• examinar o fluxo do setor de esterilização, equipamentos e métodos utilizados na esterilização, acondicionamento e cuidados com o material esterilizado, sua quantidade e qualidade;

• atentar para o fluxo da lavanderia, método de desinfecção e lavagem de roupa, quantidade, qualidade e conservação da roupa hospitalar;

• avaliar fluxo, material e equipamento de serviços específicos como o cirúrgico, obstétrico, berçário, unidade de queimados, UTI, unidade de terapia renal substitutiva, unidade de Transplantes, unidade coronariana, isolamento e outros;

• conferir a existência de controle bacteriológico periódico das áreas de lactário, berçário, centro cirúrgico, centro obstétrico, centro de esterilização, UTI e outras áreas onde este cuidado se faça necessário. Verificar controle sanitário do pessoal desta área;

• avaliar se está sendo observada a relação adequada de médico assistente, plantonista em UTI, odontólogos, enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e outros, por paciente;

• verificar apresentação do pessoal e uso de equipamentos de biosegurança conservação nos setores do almoxarifado e farmácia, assim como cuidados dispensados à medicação controlada;

• observar se a sala de parto possui os materiais exigidos na Portaria MS/SAS n.º 96/94, quando o hospital cobra AIH de parto ou cesariano com o código de assistência ao RN na sala de parto;

• conferir se as unidades cadastradas em alta complexidade estão cumprindo as exigências constantes nas respectivas portarias (câncer, ortopedia, cardiologia, epilepsia, labiopalatal, odontologia especializada, transplante, UTI especializada,  neurocirurgia, referência em urgência e emergência )

• nos hospitais de ensino e os que recebem incentivos referentes ao IVH-E e Referência em Urgência/Emergência, verificar se os mesmos estão cumprindo as exigências das Portarias MS/MEC/ CONJUNTA n.º 1.000 e n.º 1.005/2004, MS/GM n.º 1.692/95 MS/ GM n.º 479/99 e MS/GM n.º 2.048/02, respectivamente;

• em Hospitais “Amigo da Criança” verificar o cumprimento da Portaria MS/SPS/SAS n.º 029/2001;

• avaliar a manutenção dos padrões mínimos adotados no acondicionamento, higienização e pré-preparo dos alimentos, assim como conforto, segurança e conservação das áreas,

Utensílios e equipamentos do serviço de nutrição; observar a quantidade, qualidade, apresentação e higiene da alimentação servida. Verificar se a alimentação complementar distribuída coincide com o mapa fornecido pelo nutricionista, o método utilizado na distribuição da alimentação, horário, temperatura e apresentação das refeições;

• examinar fluxo do lactário, sistema de desinfecção e esterilização de mamadeiras, método de preparo de fórmulas lácteas;

• verificar condições e sistemas adotados no Arquivo Médico e Setor de Estatística;

• averiguar os métodos de treinamento e supervisão do pessoal das diversas áreas;

• checar a existência ou não de Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e de Ética Médica;

• conhecer a biblioteca e a organização do Corpo Clínico;

• colaborar com o hospital sob avaliação, no sentido de dirimir dúvidas, harmonizar procedimentos e conciliar situações em benefício da boa assistência do paciente.

Exame do Paciente Internado

• solicitar e analisar os prontuários dos pacientes internados e, por amostragem, visitar 20% desses pacientes ou mais, se a situação exigir;

• exame do paciente (a depender da exigência de assim o proceder), o médico auditor deve, antes de iniciar suas atividades junto ao paciente, identificar-se, informar sua função e solicitar permissão para executá-la. Caso o paciente não concorde, interromper sua visita e registrar em seu relatório. Ao exercer essa função deve-se agir com consciência e imparcialidade e o que se tiver conhecido por meio de exames e observações deverá guardar sigilo, de acordo com os princípios éticos;

• não formular, junto ao paciente, familiares, funcionários do hospital ou qualquer outra pessoa envolvida, comentários ou críticas sobre a assistência médico-hospitalar que está sendo prestada.

O médico assistente deve sempre ser comunicado de qualquer exame que o auditor faça em seu paciente.

 

Prontuário Médico

• o prontuário médico é um documento referente à assistência médica prestada ao paciente. Sua análise deve ser de competência exclusiva dos médicos e da equipe de saúde. Os profissionais estão sujeitos ao segredo profissional em obediência aos respectivos códigos de ética.

Ø  Composição Mínima (Módulo Hospital, aprovado pela Portaria MS/GM n.º 396/00 e Resolução CFM n.º 1.638/02)

• Ficha de Identificação e Anamnese do Paciente;

• Registro Gráfico de Sinais Vitais;

• Ficha de Evolução/Prescrição Médica;

• Ficha de Consulta de Enfermagem (Cofen/RS – 159);

• Ficha de Registro de Resultados de Exames Laboratoriais e outros métodos diagnósticos auxiliares;

• Ficha de Registro de Resumo de Alta;

• Ficha de Descrição do Ato Cirúrgico;

• Ficha de Descrição do Ato Anestésico;

• Partograma  e Ficha do Recém-Nato;

• Folha de Débito do Centro Cirúrgico (gasto de sala);

• Prescrição Dietoterápica assinada e carimbada pelo nutricionista.

 

• todos os documentos do Prontuário Médico deverão estar corretamente preenchidos com letras legíveis, assinados e carimbados;

• prescrição e evolução médica diária, assinada e carimbada;

• relatório diário da prescrição e evolução de enfermagem, assinado e carimbado;

• registro diário dos sinais vitais;

• descrição dos atos cirúrgicos e anestésicos, com letra legível, assinada e carimbada;

• deverá ser anexada ao prontuário a comprovação do resultado dos exames  complementares.

 

Na vigência das internações, dentro dos princípios éticos, avaliar a evolução clínica dos pacientes, a propriedade dos exames solicitados e da terapêutica instituída, a indicação das cirurgias, bem como compatibilidade entre o tempo de permanência hospitalar e o Diagnóstico, ou quadro clínico apresentado.

• Analisar detidamente as indicações técnicas que motivaram as internações, principalmente as de emergência, assim como os relatórios de atos operatórios e boletins de atos anestésicos. Verificar a existência de assinatura e carimbo do profissional Assistente na prescrição e evolução diária nos prontuários. Avaliar os registros de enfermagem quanto à sua capacidade informativa, controle de sinais vitais, controle de líquidos introduzidos e eliminados, controle da administração de medicamentos, execução de tratamentos e curativos.

Avaliar a prescrição dietética e sua adequação aos casos específicos.

• Observar junto a pacientes internados, por amostragem, cuidados dispensados à sondas, cateter, drenos, aspirações e nebulizações, cuidados na prevenção e tratamento de escaras, na administração de oxigênio, na instalação parenteral em perfusão e condições de coletores.

• Examinar, por amostragem, se a medicação prescrita coincide quantitativa e qualitativamente com a que está sendo administrada.

• Analisar a propriedade das internações em UTI, no que tange à indicação, e a mobilização de recursos técnicos de alto custo.

• Conferir se está existindo cobrança de complementação, a qualquer título, de pacientes do SUS, contrariando as normas vigentes (Portaria MS/SAS n.º 113/97).

• Observar se, na cobrança de AIH de cirurgia múltipla e politraumatizado,

os atos médicos foram realizados no mesmo ato anestésico.

• Atentar se está sendo emitida nova AIH quando o correto seria a solicitação de Diária de Permanência à Maior.

• Verificar se estão sendo cobradas mais de uma aplicação de nutrição parenteral/enteral, por dia.

NOTA: a conceituação de uma cirurgia como laparotomia exploradora só deve ser feita quando, após incisão ampla e exploração abdominal completa, não for possível estabelecer um diagnóstico preciso.

 

Procedimentos Médicos

Trata-se de um conjunto de atos médicos, cuja normatização define os passos e princípios da assistência prestada, o que torna a sua observância obrigatória. Estão, contidos no documento Módulo do Hospital editado pela Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS).

Análise da AIH x Prontuário após a Alta

A revisão do prontuário médico-hospitalar após a alta é desenvolvida:

• de rotina, pela equipe técnica de auditoria;

• especial, a partir da análise de vários critérios nos hospitais sob auditoria, ou daqueles que apresentem distorções ou relatórios de alarme que exijam comprovação.

O Prontuário Médico-Hospitalar constitui-se do registro de todas as informações sobre o atendimento prestado ao paciente. Considerando isso, o seu conteúdo reflete a qualidade da assistência prestada. Visto que o prontuário médico contém registros importantes da vida nosológica do paciente, deve ser sempre examinado no seu local de arquivo (nas dependências do prestador de serviço), a não ser nas situações excepcionais. Há parecer do CFM preconizando essa atitude (Resolução CFM n.º 1.614/2001).

A análise da AIH x Prontuário representa importante atividade na auditoria. Envolve a participação de vários profissionais de saúde, exigindo a definição de funções em cada fase de sua elaboração, para que possam ser atingidos os objetivos propostos.

Os objetivos dessa sistemática de análise são:

• avaliar a propriedade, eficiência, eficácia e qualidade dos serviços prestados;

• verificar a observância dos procedimentos frente aos padrões, parâmetros, indicadores e critérios estabelecidos;

• obter subsídios para a elaboração ou reformulação das necessidades de cobertura da assistência hospitalar;

• identificar e documentar distorções e permitir que sejam propostas medidas corretivas.

 

Laudo Médico para Emissão de AIH

É o instrumento para solicitação de internação do paciente em hospitais integrantes do SIH/SUS, sem o qual nenhuma AIH poderá ser emitida. Seu preenchimento integral deve ser feito com clareza, de modo a permitir que o órgão emissor (até mesmo o auditor) tenha uma visão do quadro do paciente, o mais próximo possível da visão do médico-assistente.

 

Laudo Médico para Solicitação de Procedimentos Especiais

É o documento para solicitação de procedimentos especiais, devendo ser preenchido pelo médico-assistente, de forma correta e clara, e autorizado pelo diretor clínico ou pelo órgão gestor, a critério deste.

 

Autorização de Internação Hospitalar (AIH)

É o documento hábil para identificar o paciente e os serviços prestados sob regime de internação hospitalar. Fornece informações para o gerenciamento do Sistema de Informações Hospitalares.

É por meio desse documento que os hospitais, profissionais, Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT) receberão pelos serviços prestados ao usuário.

Para melhor compreensão desse formulário, dividimos uma AIH em cinco quadros:

• Dados de Identificação do Hospital;

• Dados de Identificação do Paciente;

• Dados de Internação;

• Procedimentos Especiais;

• Atos Médicos.

 

Tipos de AIH

AIH – Identificação – 7 (Formulário) ou Meio Magnético

É emitida exclusivamente pelos órgãos emissores, com numeração própria, pré-impressa, em duas vias: a primeira via será levada ao hospital, pelo paciente ou responsável, no caso de internação eletiva, e a segunda via será arquivada no órgão emissor. Nos casos de urgência, o laudo de emissão de AIH é preenchido pelo hospital e encaminhado ao órgão emissor (gestor) para autorização.

AIH – Identificação – 1 (Meio Magnético)

É o documento que fornece as informações sobre a internação do paciente.

Espelho de AIH

É a cópia em papel da AIH-1, emitida em uma via, devendo ser assinada e carimbada pelo diretor clínico e anexada ao prontuário médico do paciente, sendo sua emissão obrigatória. Facilita os trabalhos de auditoria quando confrontados os dados do prontuário médico com os procedimentos cobrados – Portarias MS/SAS n.º 92/95 e n.º 304/2001.

AIH – Identificação – 5 (Longa Permanência)

É utilizada para identificar casos de longa permanência do paciente nas especialidades de psiquiatria e paciente sob cuidados prolongados e internação domiciliar geriátrica de média e longa permanência.

Autorizada permanência do paciente pelo Órgão Gestor, o hospital deverá emitir a AIH-5, que receberá a mesma numeração da AIH-7 que deu origem à internação, devendo ser anexada ao prontuário médico.

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair /  Alterar )

Foto do Google

Você está comentando utilizando sua conta Google. Sair /  Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair /  Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair /  Alterar )

Conectando a %s

Este site utiliza o Akismet para reduzir spam. Saiba como seus dados em comentários são processados.