BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO – 02

Ainda não existem evidências quanto ao período de tempo póscirúrgico mais eficiente para analgesia epidural.
Foi encontrado ainda 1 RS sobre bloqueio epidural, subaracnóideo e intracerebroventricular com opióide em pacientes com dor oncológica (22) refratários ao tratamento sistêmico.
Os pesquisadores encontraram excelente controle de dor em média de 72% no grupo epidural e 62% no grupo subaracnóideo.
Foram encontradas 2 diretrizes clínicas baseadas em evidências (23, 24) que consideram que apesar da ausência de estudos de boa qualidade, as intervenções anestésicas, incluindo os bloqueios peridurais e subaracnóideos, podem ser uma opção se o paciente for refratário ao tratamento sistêmico.
 
Bloqueio Neurolítico de nervos Cranianos ou Cérvico-Torácico
Absolutas:


  • Neuralgia do trigêmio
  • Neuralgia facial atípica
  • Neoplasias nas áreas dos nervos citados
  • Neuralgia occipital
  • Dor pós-toracotomia
  • Neuralgias segmentares
  • Neuralgia pós-herpéticas


Não foi encontrada nenhuma diretriz clínica sobre este tema, para nenhuma das indicações citadas.
Não foi encontrado ECR comparando o bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico com tratamento medicamentoso para nenhuma das indicações citadas.
 
 
Bloqueio Neurolítico Peridural ou Subaracnóideo
Absolutas:


  • Dor oncológica intratável
  • Neuralgia pós-herpética


Não foi encontrada nenhuma diretriz clínica sobre este tema, para nenhuma das indicações citadas. Não foi encontrado ECR comparando o bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico com tratamento medicamentoso para nenhuma das indicações citadas.
 
Bloqueio Neurolítico do Plexo Celíaco, Simpático lombar ou Torácico
As mesmas dos bloqueios anestésicos
Não foram encontradas diretrizes clínicas ou RS sobre bloqueio neurolítico.
Foram encontrados 3 ECRs (25-27) sobre bloqueio neurolítico do plexo celíaco para alívio de dor em pacientes com câncer pancreático avançado. O de melhor desenho metodológico, com maior número de pacientes (100 no total) e avaliação de qualidade de vida e sobrevida comparou o bloqueio neurolítico do plexo celíaco com terapia analgésica sistêmica associada à injeção sham (placebo). O estudo mostra que apesar da menor intensidade de dor dos pacientes submetidos ao bloqueio neurolítico, o consumo de opióide, freqüência de efeitos adversos relacionados aos opióides e qualidade de vida não foram diferentes entre os grupos. Após 6 semanas, menos pacientes do grupo de bloqueio referiram dor moderada a grave comparado ao grupo de terapia sistêmica (14% vs 40%, p=0,005).
Não foram encontrados outros ECR que avaliassem o bloqueio neurolítico com outro tipo de tratamento para as outras indicações citadas.
 
Anestesia Geral ou Condutiva para realização de Bloqueio Neurolítico para controle de dor pela injeção de álcool ou fenol em bloqueio neurolítico
Nenhuma diretriz, RS ou ECR encontrada. Este procedimento está diretamente ligado às condições mencionadas no item anterior.
 
Bloqueio simpático por via venosa
Absolutas:


  • Polineuropatias
  • Neuropatias periféricas
  • Sindromes dolorosas miofaciais
  • Fibromialgia
  • Poliartralgias
  • Dores vasculares
  • Dores reumáticas
  • Lombalgias
  • Cervicalgias crônicas
  • Síndrome dolorosa complexa regional tipo I e II


Relativa:
  • Dor crônica intratável
Foram encontradas 2 diretrizes clínicas (7, 8) que citam bloqueio simpático intravenoso para síndrome dolorosa regional. Nela existe a referência de que a fentolamina endovenosa, um antagonista adrenérgico alfa, tem sido defendida como teste diagnóstico para dor simpateticamente mantida. No entanto, resultados falso-negativos chegam a até 43%. É um procedimento válido como opção terapêutica nas situações onde um bloqueio simpático não é possível ou quando múltiplas extremidades estão envolvidas.
Outra técnica envolve a injeção de agentes bloqueadores simpáticos (p.ex. guanetidina, bretílium e clonidina) numa extremidade e limitar sua circulação para o organismo através da colocação de um torniquete. Esta técnica não possui evidência de ser mais eficaz do que o bloqueio simpático usual para o diagnóstico e tratamento da síndrome dolorosa complexa regional.
Uma RS (28) avaliou a qualidade metodológica de 21 estudos que avaliaram bloqueadores simpáticos, inclusive 9 estudos sobre bloqueio simpático intravenoso. A revisão conclui que não se conseguiu estabelecer efeitos analgésicos significativos devido a qualidade metodológica ruim dos estudos.
Foram encontrados 4 ECRs (29-32) que avaliaram bloqueio simpático intravenoso para a síndrome dolorosa regional complexa do tipo I.
No maior estudo, Livinsgtone e colaboradores (29) avaliaram 57 pacientes que foram randomizados para receber 15mg de guanetidina ou solução salina em intervalos semanais. O efeito analgésico foi avaliado em 24horas, 48 horas e 1 semana. Não houve diferença significativa no número de infusões administradas. O grupo da guanetidina apresentou mais
intensidade de dor na mão afetada (p=0,025) e após seis meses possuíam maior instabilidade vasomotora (p<0,001) comparado com o grupo controle.
Nenhuma diferença foi encontrada comparando o bloqueio simpático intravenosos com guanetidina em outros dois ECRs menores (30, 32).
Um ECR avaliou o bretilium regional intravenoso associado à lidocaína comparado com lidocaína isolada mostrando que a associação é mais eficaz do que lidocaína sozinha, com mais de 30% de alívio de dor por uma média de 20 dias, sendo que a o efeito da lidocaína durou menos de 3 dias.
Um ECR com 28 pacientes (33) avaliou o bloqueio simpático com guanetidina em fibromialgia.
Foram comparados o bloqueio simpático (n=8) com placebo (n=10) e bupivacaína intramuscular (n=10). Houve redução do número de pontos dolorosos e de gatilho, mas não houve efeito na dor de repouso.
Foi encontrado um ECR sobre guanetidina intravenosa para tratamento de artrite reumatóide. Com inclusão de 24 pacientes e duração de 14 dias a guanetidina reduziu dor comparado ao placebo.
Não foram encontrados outros estudos com metodologia adequada que avaliasse o bloqueio simpático intravenoso para as outras indicações relatadas na normatização.
 
Bloqueio de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM)
Absolutas:


  • Dor por disfunção têmporo-mandibular
  • Bloqueio facetário


  • Síndrome facetaria lombar, cervical e torácica
Foi encontrada uma diretriz clínica baseada em consenso sobreespondiloartropatia (34) que cita o bloqueio facetário como um tratamento injetável para facilitar o tratamento de atividade física, juntamente com bloqueio seletivo de raízes nervosas, bloqueio de pares e epidural com esteróides.
Foram encontrados dois estudos randomizados sobre bloqueio facetário (35, 36). No maior deles, 86 pacientes que possuíam dor lombar crônica refratária foram randomizados para receber injeção na articulação facetária ou bloqueio do nervo facetário.
Não houve diferença na resposta imediata.
A duração da resposta após a injeção foi marginalmente mais longa do que a do bloqueio facetário (P<0,05, 1 mês após a infiltração), porém em ambos os grupos a resposta foi de curto-prazo: após 3 meses, somente 2 pacientes referiam manutenção do alívio de dor.
 
 
 
 
Infiltração medicamentosa de pontos de gatilho


  • Fibromialgia
  • Síndrome miofascial dolorosa


Foi encontrada uma diretriz clínica sobre fibromialgia que cita infiltração medicamentosa em pontos de gatilho, sendo este procedimento considerado terapia invasiva sem eficácia documentada, mesmo a curto-prazo, não sendo recomendado sua utilização pela diretriz (37). Não foram encontradas outras diretrizes, revisões sistemáticas ou estudos clínicos que avaliassem a infiltração em pontos de gatilho para tratamento de fibromialgia ou síndrome miofascial.

 

4.1  Conclusão

 

Com base na literatura encontrada concluímos que existem evidências de que:

1.   Analgesia epidural pós-operatória se mostra de eficácia superior e com segurança suficiente para controlar melhor a dor no período de pós-operatório de cirurgias de grande porte quando comparada a analgesia sistêmica, com administração parenteral de analgésicos ou opióides.

2.   Terapia com opióide neuroaxial é efetiva e segura para tratamento de dor oncológica refratária a tratamento sistêmico. Sua segurança a longo prazo é comprometida por problemas associados com os cateteres.

3.   Bloqueio neurolítico do plexo celíaco no tratamento de câncer pancreático irressecável é eficaz em reduzir significativamente a intensidade de dor, porém sem impacto na qualidade de vida, uso de opióide e freqüência de efeitos adversos relacionados aos opióides.
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