BLOQUEIOS ANESTÉSICOS – DIRETRIZ

Diretriz de bloqueios anestésicos em vários níveis e vias de administração.

 

Levantamento bibliográfico e análise da literatura:

Realizadas pesquisas no MEDLINE, National Guidelines Clearinghouse, EBM online,

MDConsult e Biblioteca Cochrane por estudos com desenho metodológico adequado e de boa

qualidade, sendo estes:

1) Revisão sistemática da literatura (RS) homogênea de estudos clínicos randomizados

2) Ensaios clínicos randomizados que comparassem o procedimento proposto com outro tipo

de tratamento clínico ou, eventualmente, cirúrgico.

3) Diretrizes clínicas baseadas em evidências

 

São apresentados abaixo o resumo das informações obtidas:

 

Bloqueio Anestésico de Nervos Cranianos

Cefaléias rebeldes

Neuralgias faciais atípicas

Neuralgia do trigêmio

Nenhuma diretriz clínica ou RS para cada uma das indicações citadas.

Foram encontrados 2 estudos randomizados (1, 2) sobre bloqueio craniano para tratamento  de neuralgia do trigêmio, porém em nenhum deles houve comparação com tratamento clínico.

 

Bloqueio Anestésico Plexo Celíaco

Absolutas:

Dor abdominal oncológica

Dor de manutenção simpática

Pancreatite crônica.

Relativas:

Orquialgias

Dor pélvica crônica

Foi encontrada 1 diretriz clínica baseada em consenso (3) que indica o bloqueio de plexo celíaco em tumores pancreáticos irressecáveis, no momento da cirurgia para prevenir ou controlar dor.

Foi encontrado 1 ECR (4) com pequeno número de pacientes, que comparou o bloqueio de plexo celíaco com pancreaticogastrostomia para dor secundária a pancreatite crônica, não mostrando diferenças no controle da dor após os procedimentos e que após 6 meses, o grupo submetido a pancreaticogastrostomia possuía significativamente menos dor que o grupo do bloqueio de plexo celíaco.

Foram ainda encontrados 2 ECR (5, 6) que comparam diferentes técnicas de bloqueio de plexo celíaco.

Não foram encontrados ECRs para as outras indicações citadas.

 

Bloqueio Anestésico Simpático Cérvico- Torácico

Absolutas:

Doença de Raynaud

Embolia arterial MMSS

Injeção acidental de droga intra-arterial

Síndrome de Meniere

Herpes Zoster agudo

Neuralgia pós-herpética

Síndrome dolorosa regional complexa I e II

Embolia pulmonar

Foram encontradas 3 diretrizes clínicas baseadas em consensos (7-9) que citam bloqueios simpáticos como um dos possíveis tratamentos da síndrome dolorosa regional, além de fisioterapia, terapia medicamentosa seqüencial, modalidades psicossociais, terapia ocupacional, simpatectomia, placebo, estimulação de cordão espinhal e bomba de morfina.

Foram encontradas 2 RS (10, 11) sobre tratamento de herpes zoster e neuralgia pós- herpética. No caso de Kumar e colaboradores (11), a RS se limitou a avaliar diferentes intervenções anestésicas (bloqueios epidurais, intratecais e simpáticos) com várias substâncias injetadas (anestésico local – AL, AL + corticóide). Nela, os autores concluem a necessidade

de ECRs para validação de sua eficácia.

A outra revisão (10) avaliou os tratamentos existentes, o que levou à síntese de evidência  para os tratamento medicamentoso que se mostraram eficazes.

Referem ainda que bloqueios simpáticos com bupivacaína possivelmente são úteis nos casos

refratários, porém não existem ECRs adequados para mensurar este efeito.

Foi encontrada 1 RS sobre síndrome dolorosa regional complexa do tipo II (12) que avaliou causas, sintomas e evolução da doença, em 1528 casos de causalgia.

Esta revisão não avaliou estudos de qualidade e concluiu que os bloqueios simpáticos levaram a uma resposta em 88% dos indivíduos, porém não menciona tempo, quantificação desse efeito ou redução de necessidade cirúrgica. Refere ainda que, dos pacientes submetidos à simpatectomia, 94% foram curados.

Não foram encontradas outras RS ou ECRs comparando o bloqueio e terapia medicamentosa para as demais indicações citadas.

 

Bloqueio Anestésico Simpático Lombar

Absolutas:

Insuficiência circulatória de MMII

Cólica renal

Síndrome dolorosa complexa I e II

Dor urogenital intratável

Dor do membro fantasma

Relativas:

Acrocianose

Hiperhidrose

Foram encontradas 3 diretrizes clínicas baseadas em consensos (7-9) que citam bloqueios  simpáticos como um dos possíveis tratamentos da síndrome dolorosa regional, além de fisioterapia, terapia medicamentosa seqüencial, modalidades psicossociais, terapia ocupacional, simpatectomia, placebo, estimulação de cordão espinhal e bomba de morfina.

Foi encontrada 1 RS sobre síndrome dolorosa regional complexa do tipo II (12) que avaliou causas, sintomas e evolução da doença, em 1528 casos de causalgia.

Esta revisão não avaliou estudos de qualidade e concluiu que os bloqueios simpáticos levaram a uma resposta em 88% dos indivíduos, porém não menciona tempo, quantificação desse efeito ou redução de necessidade cirúrgica. Refere ainda que, dos pacientes submetidos à simpatectomia, 94% foram curados.

Não foram encontrados ECRs com desenho metodológico adequado que avaliasse o bloqueio anestésico simpático lombar para as indicações propostas na normatização.

 

Bloqueio Peridural ou Subaracnóideo com corticóide

Absolutas:

Lombociatalgias

Dorsalgias

Cervicobraquialgias

Hérnia discal

Relativas:

Herpes Zoster

Fibromialgia

Não foi encontrada nenhuma diretriz clínica sobre este tema, para nenhuma das indicações  citadas. Não foi encontrado ECR comparando o bloqueio peridural ou subaracnóideo com tratamento medicamentoso para nenhuma das indicações citadas.

No caso da fibromialgia, nenhum estudo sobre bloqueio peridural ou subaracnóideo como terapêutica foi encontrado.

 

Bloqueio de Nervo Periférico

Absolutas:

Herpes Zoster

Neurites

Radiculopatias periféricas

Síndrome do túnel do carpo

Síndrome piriforme

Ciatalgia

Neuralgia

Ombro doloroso,

Neuropatias periféricas

Cefaléias

 

Foram encontradas 2 diretrizes clínicas baseadas em consenso (13, 14) que citaram o bloqueio de nervo periférico como uma possível modalidade de tratamento não cirúrgico, juntamente com o uso de antiinflamatório não esteroidal, corticóide, agentes esclerosantes e fisioterapia para neuroma intermetatársico e esporão de calcâneo.

Foram encontradas 2 ECRs (1, 15) com desenho metodológico inadequado para avaliar a real eficácia do procedimento, comparado a outros tipos de tratamento. Nestes estudos, não houve comparação com outra modalidade de tratamento, tanto clínico quanto cirúrgico.

Não foram encontradas RS ou ECR adequados para qualquer outra indicação citada na proposta.

 

Bloqueio de Prova com cateter peridural ou subaracnóideo e analgesia por dia subseqüente

Dor intratável de qualquer etiologia (principalmente oncológica)

Pós-operatório

Foi encontrada uma diretriz clínica de 2002 para o manejo da dor pós-operatória, baseada em evidência (16).

Foram encontradas cinco RS da literatura sobre analgesia epidural em manejo de dor no pós-

operatório (17-21) mostrando que a analgesia epidural se mostra de eficácia igual ou superior e com segurança suficiente para controlar melhor a dor no período de pós-operatório de cirurgias de grande porte quando comparada a analgesia sistêmica, com administração parenteral de analgésicos ou opióides.

Existem ainda dados que sugerem que a analgesia epidural pode reduzir morbidades relacionadas com alguns sítios de cirurgia, como IAM e pneumonias, trazendo maior benefício ao usuário e talvez redução de custos secundários, apesar de ainda não existirem dados suficientes para concluir esta afirmação.

Ainda não existem evidências quanto ao período de tempo póscirúrgico mais eficiente para analgesia epidural.

Foi encontrado ainda 1 RS sobre bloqueio epidural, subaracnóideo e intracerebroventricular com opióide em pacientes com dor oncológica (22) refratários ao tratamento sistêmico.

Os pesquisadores encontraram excelente controle de dor em média de 72% no grupo epidural e 62% no grupo subaracnóideo.

Foram encontradas 2 diretrizes clínicas baseadas em evidências (23, 24) que consideram que apesar da ausência de estudos de boa qualidade, as intervenções anestésicas, incluindo os bloqueios peridurais e subaracnóideos, podem ser uma opção se o paciente for refratário ao tratamento sistêmico.

 

Bloqueio Neurolítico de nervos Cranianos ou Cérvico-Torácico

Absolutas:

Neuralgia do trigêmio

Neuralgia facial atípica

Neoplasias nas áreas dos nervos citados

Neuralgia occipital

Dor pós-toracotomia

Neuralgias segmentares

Neuralgia pós-herpéticas

Não foi encontrada nenhuma diretriz clínica sobre este tema, para nenhuma das indicações

citadas. Não foi encontrado ECR comparando o bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico com tratamento medicamentoso para nenhuma das indicações citadas.

 

Bloqueio Neurolítico Peridural ou Subaracnóideo

Absolutas:

Dor oncológica intratável

Neuralgia pós-herpética

Não foi encontrada nenhuma diretriz clínica sobre este tema, para nenhuma das indicações citadas. Não foi encontrado ECR comparando o bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico com tratamento medicamentoso para nenhuma das indicações citadas.

 

Bloqueio Neurolítico do Plexo Celíaco, Simpático lombar ou Torácico

As mesmas dos bloqueios anestésicos

Não foram encontradas diretrizes clínicas ou RS sobre bloqueio neurolítico.

Foram encontrados 3 ECRs (25-27) sobre bloqueio neurolítico do plexo celíaco para alívio de dor em pacientes com câncer pancreático avançado. O de melhor desenho metodológico, com maior número de pacientes (100 no total) e avaliação de qualidade de vida e sobrevida comparou o bloqueio neurolítico do plexo celíaco com terapia analgésica sistêmica associada à injeção sham (placebo). O estudo mostra que apesar da menor intensidade de dor dos pacientes submetidos ao bloqueio neurolítico, o consumo de opióide, freqüência de efeitos adversos relacionados aos opióides e qualidade de vida não foram diferentes entre os grupos. Após 6 semanas, menos pacientes do grupo de bloqueio referiram dor moderada a grave comparado ao grupo de terapia sistêmica (14% vs 40%, p=0,005).

Não foram encontrados outros ECR que avaliassem o bloqueio neurolítico com outro tipo de tratamento para as outras indicações citadas.

 

Anestesia Geral ou Condutiva para realização de Bloqueio Neurolítico Para controle de dor pela injeção de álcool ou fenol em bloqueio neurolítico

Nenhuma diretriz, RS ou ECR encontrada. Este procedimento está diretamente ligado às condições mencionadas no item anterior.

 

Bloqueio simpático por via venosa

Absolutas:

Polineuropatias

Neuropatias periféricas

Sindromes dolorosas miofaciais

Fibromialgia

Poliartralgias

Dores vasculares

Dores reumáticas

Lombalgias

Cervicalgias crônicas

Síndrome dolorosa complexa regional tipo I e II

Relativa:

Dor crônica intratável

Foram encontradas 2 diretrizes clínicas (7, 8) que citam bloqueio simpático intravenoso para síndrome dolorosa regional. Nela existe a referência de que a fentolamina endovenosa, um antagonista adrenérgico alfa, tem sido defendida como teste diagnóstico para dor simpateticamente mantida. No entanto, resultados falso-negativos chegam a até 43%. É um procedimento válido como opção terapêutica nas situações onde um bloqueio simpático não é possível ou quando múltiplas extremidades estão envolvidas.

Outra técnica envolve a injeção de agentes bloqueadores simpáticos (p.ex. guanetidina, bretílium e clonidina) numa extremidade e limitar sua circulação para o organismo através da colocação de um torniquete. Esta técnica não possui evidência de ser mais eficaz do que o bloqueio simpático usual para o diagnóstico e tratamento da síndrome dolorosa complexa regional.

Uma RS (28) avaliou a qualidade metodológica de 21 estudos que avaliaram bloqueadores simpáticos, inclusive 9 estudos sobre bloqueio simpático intravenoso. A revisão conclui que não se conseguiu estabelecer efeitos analgésicos significativos devido a qualidade metodológica ruim dos estudos.

Foram encontrados 4 ECRs (29-32) que avaliaram bloqueio simpático intravenoso para a síndrome dolorosa regional complexa do tipo I.

No maior estudo, Livinsgtone e colaboradores (29) avaliaram 57 pacientes que foram randomizados para receber 15mg de guanetidina ou solução salina em intervalos semanais. O efeito analgésico foi avaliado em 24horas, 48 horas e 1 semana. Não houve diferença significativa no número de infusões administradas. O grupo da guanetidina apresentou mais

intensidade de dor na mão afetada (p=0,025) e após seis meses possuíam maior instabilidade vasomotora (p<0,001) comparado com o grupo controle.

Nenhuma diferença foi encontrada comparando o bloqueio simpático intravenosos com guanetidina em outros dois ECRs menores (30, 32).

Um ECR avaliou o bretilium regional intravenoso associado à lidocaína comparado com lidocaína isolada mostrando que a associação é mais eficaz do que lidocaína sozinha, com mais de 30% de alívio de dor por uma média de 20 dias, sendo que a o efeito da lidocaína durou menos de 3 dias.

Um ECR com 28 pacientes (33) avaliou o bloqueio simpático com guanetidina em fibromialgia.

Foram comparados o bloqueio simpático (n=8) com placebo (n=10) e bupivacaína intramuscular (n=10). Houve redução do número de pontos dolorosos e de gatilho, mas não houve efeito na dor de repouso.

Foi encontrado um ECR sobre guanetidina intravenosa para tratamento de artrite reumatóide. Com inclusão de 24 pacientes e duração de 14 dias a guanetidina reduziu dor comparado ao placebo.

Não foram encontrados outros estudos com metodologia adequada que avaliasse o bloqueio simpático intravenoso para as outras indicações relatadas na normatização.

 

Bloqueio de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM)

Absolutas:

Dor por disfunção têmporo-mandibular

Bloqueio facetário

Síndrome facetaria lombar, cervical e torácica

Foi encontrada uma diretriz clínica baseada em consenso sobreespondiloartropatia (34) que cita o bloqueio facetário como um tratamento injetável para facilitar o tratamento de atividade física, juntamente com bloqueio seletivo de raízes nervosas, bloqueio de pares e epidural com esteróides.

Foram encontrados dois estudos randomizados sobre bloqueio facetário (35, 36). No maior deles, 86 pacientes que possuíam dor lombar crônica refratária foram randomizados para receber injeção na articulação facetária ou bloqueio do nervo facetário.

Não houve diferença na resposta imediata.

A duração da resposta após a injeção foi marginalmente mais longa do que a do bloqueio facetário (P<0,05, 1 mês após a infiltração), porém em ambos os grupos a resposta foi de curto-prazo: após 3 meses, somente 2 pacientes referiam manutenção do alívio de dor.

 

Infiltração medicamentosa de pontos de gatilho

Fibromialgia

Síndrome miofascial

dolorosa

Foi encontrada uma diretriz clínica sobre fibromialgia que cita infiltração medicamentosa em pontos de gatilho, sendo este procedimento considerado terapia invasiva sem eficácia documentada, mesmo a curto-prazo, não sendo recomendado sua utilização pela diretriz (37). Não foram encontradas outras diretrizes, revisões sistemáticas ou estudos clínicos que avaliassem a infiltração em pontos de gatilho para tratamento de fibromialgia ou síndrome miofascial.

 

Conclusão:

Com base na literatura encontrada concluímos que existem evidências de que:

1) Analgesia epidural pós-operatória se mostra de eficácia superior e com segurança suficiente para controlar melhor a dor no período de pós-operatório de cirurgias de grande porte quando comparada a analgesia sistêmica, com administração parenteral de analgésicos ou opióides.

2) Terapia com opióide neuroaxial é efetiva e segura para tratamento de dor oncológica refratária a tratamento sistêmico. Sua segurança a longo prazo é comprometida por problemas associados com os cateteres.

3) Bloqueio neurolítico do plexo celíaco no tratamento de câncer pancreático irressecável é eficaz em reduzir significativamente a intensidade de dor, porém sem impacto na qualidade de vida, uso de opióide e freqüência de efeitos adversos relacionados aos opióides.

 

Não foram encontrados estudos com metodologia adequada, podendo ser consideradas experimentais as seguintes indicações:

1) Bloqueio Anestésico de nervos cranianos para: cefaléias rebeldes, neuralgias faciais e neuralgia do trigêmio.

2) Bloqueio anestésico do Plexo Celíaco: dor abdominal oncológica, dor de manutenção simpática, pancreatite crônica, orquialgias e dor pélvica crônica.

3) Bloqueio Anestésico Simpático Cérvico-Torácico para: Doença de Raynaud, embolia arterial de MMSS, injeção acidental de droga intra-arterial, síndr. de Meniere, Herpes Zoster agudo, neuralgia pós-herpética, síndr. dolorosa regional complexa I e II e embolia pulmonar.

4) Bloqueio Anestésico Simpático Lombar para: Insuficiência circulatória de MMII, cólica renal, síndrome dolorosa complexa I e II, dor urogenital intratável, dor do membro fantasma, acrocianose e hiperhidrose.

5) Bloqueio Peridural ou Subaracnóideo com corticóide: Lombociatalgias, dorsalgias, cervicobraquialgias, hérnia discal, Herpes Zoster e fibromialgia.

6) Bloqueio de Nervo Periférico: Herpes Zoster, neurites, radiculopatias periféricas, síndrome do túnel do carpo, síndrome piriforme, ciatalgia, neuralgia, ombro doloroso, neuropatias periféricas e cefaléias.

7) Bloqueio Neurolítico de nervos Cranianos ou Cérvico-Torácico para: Neuralgia do trigêmio, neuralgia facial atípica, neoplasias nas áreas dos nervos citados, neuralgia occipital, dor pós-toracotomia, neuralgias segmentares e neuralgia pós-herpéticas.

8) Bloqueio Neurolítico Peridural ou Subaracnóideo para: Dor oncológica intratável e neuralgia pós-herpética.

9) Bloqueio neurolítico do plexo celíaco e simpático lombar ou torácico para: dor de manutenção simpática, pancreatite crônica, orquialgias, dor pélvica crônica, insuficiência circulatória de MMII, cólica renal, síndrome dolorosa complexa I e II, dor urogenital intratável, dor do membro fantasma, acrocianose, hiperhidrose, doença de Raynaud, embolia arterial de MMSS, injeção acidental de droga intra-arterial, síndr. de Meniere, Herpes Zoster agudo, neuralgia pós-herpética e embolia pulmonar.

10) Bloqueio Simpático por via venosa para: Polineuropatias, neuropatias periféricas, síndromes dolorosas miofaciais, fibromialgia, poliartralgias, dores vasculares, dores reumáticas, lombalgias, cervicalgias crônicas e dor crônica intratável.

11) Bloqueio da Articulação Têmporo-mandibular (ATM) para: disfunção da ATM.

12) Bloqueio facetário para tratamento de: dor cervical, torácica e lombar.

13) Infiltração de pontos de gatilho para: fibromialgia e síndrome miofascial dolorosa.

14) Rizotomia percutânea por radiofreqüência para: Síndrome facetaria lombar e cervical, dor oncológica, simpatectomia, dor oncológica abdominal, pancreatite crônica, hiperhidrose, dor isquêmica.

 

Foram encontradas evidências que a intervenção proposta é ineficaz em:

1) Bloqueio simpático intravenoso com guanetidina no tratamento da síndrome dolorosa

regional complexa do tipo I

2) Rizotomia percutânea por radiofreqüência para: dor discogênica.

 

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