AUDITORIA ANALÍTICA

 

 

AUDITORIA ANALÍTICA  

OBJETIVO

 A auditoria analítica é, no processo geral de auditoria, o conjunto de atividades desenvolvidas preferencialmente por equipe multidisciplinar, visando aprofundar as análises no sistema de atenção à saúde, a partir de situações encontradas na auditoria operacional ou decorrentes do impacto diferente do estabelecido no processo de planejamento.

Dada a implantação da Norma Operacional Básica (NOB) 1/96, as atividades de auditoria analítica devem apontar para uma reordenação do modelo de atenção à saúde, valorizando os resultados advindos de programação com critérios epidemiológicos e desempenho com qualidade, encaminhando para a superação dos mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos.

 

PRODUTOS

A auditoria analítica, visando um impacto positivo nas condições de saúde da população, permite:

• subsidiar o processo de programação pactuada e integrada em sua elaboração ou reprogramação;

• alterar o processo de gerenciamento da rede de serviços;

• implantar novas rotinas de controle e/ou auditoria operacional;

• modificar as normas de regulação e/ou protocolos do sistema de saúde;

• alimentar o processo de decisão do gestor a partir da identificação de situações que comprometam o bom andamento da prestação de serviços.

 

AUDITORIA, CONTROLE E PROGRAMAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Na proposta de auditoria analítica do Distrito Sanitário, consideramos um modelo gerencial descentralizado, no qual os gerentes de unidades próprias tenham a responsabilidade de otimizar a utilização dos recursos, físicos e humanos, como também a busca de fatores externos à unidade e necessários ao bom desenvolvimento das ações de saúde planejadas para o seu território.

Ainda na gerência da unidade própria, consideramos a responsabilidade de avaliar e controlar unidades conveniadas e contratadas existentes no mesmo espaço geográfico de abrangência e também o encaminhamento a serviços de saúde fora de seu território, conforme encontra-se previsto na NOB 1/96, buscando a melhor relação custo/benefício.

Dada a dificuldade de implantação de um sistema de custos, propomos trabalhar com indicadores quantitativos que permitam inferir a relação custo/benefício. Entre estes, adotamos a concentração de atendimento para a resolução do problema apresentado pelo cliente, verificada através da repetição de atendimento na mesma ou em diversas unidades de saúde. Esse indicador está estreitamente relacionado à taxa de cobertura da unidade e ao percentual de encaminhamento a outras unidades de maior complexidade e/ou resolubilidade.

Em seguida, consideramos que o gestor conta com um nível intermediário de auditoria e avaliação, composto por equipe técnica designada pelo gestor, com a função de monitorar a prestação de ações de saúde no território e retroalimentar o processo de planejamento, principalmente quanto às ações a serem programadas, visando a reorganização do modelo assistencial, expressada pelo sistema de referência e contra-referência de clientes.

A auditoria analítica tem como ponto culminante subsidiar as atividades de avaliação dos conselhos de saúde do Distrito Sanitário.

 Ainda como premissa, consideramos a existência de um sistema de informações hierarquizados, que permita a elaboração de indicadores nos diversos níveis de abrangência, ao mesmo tempo que garanta o acesso a dados e informações menos agregadas, atendendo a necessidades de aprofundamento das ações de auditorias, ou seja, informações disponíveis tanto ao gerente de uma unidade de saúde quanto aos membros dos conselhos de saúde.

Considerando que o impacto de algumas ações de saúde dependem do tempo em que são operadas, torna-se necessário que a auditoria analítica tenha acesso direto a alguns sistemas de informações. Por exemplo: ações visando a diminuição de óbitos de crianças desnutridas obterão melhores resultados se o sistema de informação contar com busca ativa e não depender de sistemas oficiais,cujo tempo de disponibilização de dados torna ineficazes as ações de intervenção.

As premissas acima expostas permitem identificar locus hierarquizados de desenvolvimento das atividades de auditoria analítica.

PRINCIPAIS INSTRUMENTOS DA AUDITORIA ANALÍTICA

• Plano de saúde do Distrito Sanitário

• Programação Pactuada Integrada (PPI)

• Relatório de auditoria operacional

• Cadastro da rede de serviços

• Banco de dados dos atendimentos ambulatorial e hospitalar

• Banco de dados de mortalidade, vigilância epidemiológica e ambiental

• Prontuários dos pacientes

• Entrevistas com usuários

OPERACIONALIZAÇÃO

A partir dos instrumentos mencionados no item anterior, podem-se elaborar indicadores quantitativos que, agregados à caracterização da população quanto a sua composição por faixa etária e sexo, dependência do Sistema Único de Saúde, perfil sócio-econômico e existência de mecanismos que tornem possível o controle social, permitem monitorar e identificar distorções que impliquem a reprogramação de ações e/ou reorganização dos serviços.

Em análise comparativa, a auditoria analítica considera:

• os indicadores no período de análise e em relação a uma série histórica;

• os indicadores do distrito com os de outros distritos da região ou com os de mesmo porte;

• os indicadores do Distrito Sanitário com os parâmetros preestabelecidos na programação.

A seguir, relacionamos os indicadores mais utilizados para avaliação e controle do sistema de saúde, englobando os modelos assistencial e gerencial.

 
INDICADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE

A utilização de indicadores de prestação de serviços como alerta para identificação de distorções que necessitem instaurar auditorias, rever o planejamento de ações de saúde ou a organização dos serviços, tem sido crescente, pois permite que essa atividade não tenha caráter policialesco, verificando não apenas a ação isolada e sim o impacto de um conjunto de ações nas condições de saúde da população e no financiamento do setor.

A metodologia de utilização de indicadores quantitativos para inferir a qualidade das ações e seu impacto nas condições de saúde possibilita diferentes graus de detalhamento e deve ser dinâmica, conforme o resultado das ações de auditoria e/ou de reorganização dos modelos assistencial e gerencial.

Para aplicação dessa metodologia é fundamental conhecer:

• os conceitos definidos pelo sistema de informação do distrito;

• a formulação de indicadores e suas diferentes aplicações. Os indicadores mais utilizados são apresentados sob as seguintes formas:

 

I – Taxas percentuais:

• de grupos de procedimentos em relação a outro grupo de procedimentos. Por exemplo: taxa de solicitação de exame “A” nas consultas médicas;

• de grau de alcance da meta estabelecida no processo de planejamento ou por instituições que claramente trabalham a questão da qualidade das ações de saúde.

II – Número de atividades em determinados grupos de procedimentos ou de clientes expostos ao procedimento. Por exemplo: número de consultas médicas prestadas às gestantes da unidade “A”.

A formulação de indicadores quantitativos deve passar pelas seguintes etapas:

I. A seleção da abrangência territorial, que consiste em determinar o espaço geográfico em que o indicador será elaborado. Essa seleção pode variar entre a definição de uma única unidade ou do conjunto de unidades com características territoriais, por:

• área de ocorrência – utilizando os dados das unidades localizadas no espaço geográfico e sob responsabilidade do Distrito Sanitário. Como área de ocorrência, o gestor pode optar por avaliar uma única unidade, um conjunto de unidades com características semelhantes, tais como hospital geral ou unidades filantrópicas, ou ainda todas as unidades da área de ocorrência;

• área de residência – utilizando os dados de prestação dos serviços de saúde a clientes sob sua responsabilidade, calculando o indicador referente à população residente no Distrito Sanitário. Nesse caso, o gestor poderá agregar os dados conforme a organização dos serviços, avaliando desde um único bairro até o distrito como um todo.

II – A seleção do tipo de prestador, que consiste em determinar o agrupamento de unidades a serem consideradas no cálculo do indicador:

• unidades próprias

• unidades filantrópicas

• unidades universitárias

• unidades hospitalares em psiquiatria

• maternidades

• outras

III – A seleção de período, que determina a data inicial e final de produção em que os dados serão consolidados para o cálculo do indicador selecionado. A avaliação em períodos seqüenciais dá ao gestor a série histórica, considerada fundamental nas análises de taxas de incrementos e de tendência da evolução:

• mês

• trimestre

• semestre

• ano

IV – Seleção de grupo de procedimentos, que consiste em definir os códigos de procedimentos dos sistemas de informação ambulatorial e hospitalar que serão considerados na elaboração do indicador.

V – Seleção de indicadores, que determina o alvo da avaliação e controle. Deve estar sempre relacionado com as atividades previstas no processo de planejamento, independentemente de gerar ou não auditorias operacionais. O gestor poderá optar por trabalhar com indicadores gerados a partir de procedimentos individuais; porém, propomos que a análise tenha início com indicadores de grupo de procedimentos e, quando necessário, aumente o grau de detalhamento até identificar melhor a ocorrência de distorções.

Indicadores mais utilizados na auditoria analítica

I – Gasto “per capita”: refere-se ao gasto médio por usuário potencial, podendo ser geral ou em grupos específicos.

II – Média de permanência de internação: número de dias que, em média, os usuários ficam hospitalizados.

III – Taxa de abandono: proporção de usuários que não receberam a quantidade total de atendimentos previsto em um programa.

IV – Taxa de alcance de meta: proporção de procedimentos realizados em relação ao total de procedimentos programados.

V – Taxa de cesárea: proporção de partos pelo procedimento cesariano em relação ao total de partos.

VI – Taxa de cobertura: taxa de usuários, em geral ou de grupos de atendimentos específicos, atendidos em determinada ação ou programa de saúde.

VII – Taxa de concentração: quantidade de procedimentos prestados aos usuários em geral ou em grupos de usuários com atendimentos específicos.

VIII – Taxa de divergência: entre procedimento autorizado e cobrado, detectada mediante a comparação do procedimento registrado por ocasião da autorização do procedimento e o registrado na cobrança.

IX – Taxa de encaminhamento: proporção de usuários que não recebem alta ambulatorial após o atendimento e são encaminhados para serviços de apoio à diagnose ou terapia em unidades de atendimentos mais ou menos complexos.

X – Taxa de evasão: atendimento de usuários em local diferente da sua área de residência.

XI – Taxa de incremento: proporção de acréscimo ou decréscimo da produção ou pagamento de um procedimento, de um período em relação a outro anterior.

XII – Taxa de internação: proporção de usuários que foram internados em relação ao número de usuários potenciais para esse tipo de atendimento.

XIII – Taxa de invasão de serviço: atendimento de usuários residentes fora do local de ocorrência.

XIV – Taxa de mortalidade hospitalar: proporção de óbitos em atendimento hospitalar.

XV – Taxa de solicitação de diagnose ou terapia: proporção de procedimentos solicitados sobre o grupo de consultas médicas.

• taxa de solicitação de patologia clínica nas consultas médicas

• taxa de solicitação de radiologia clínica nas consultas médicas

• taxa de solicitação de fisioterapia nas consultas médicas

• taxa de solicitação de quimioterapia nas consultas médicas

• taxa de solicitação de radioterapia nas consultas médicas

• taxa de solicitação de SADT nas consultas médicas

XVI – Taxa de solicitação da UTI: proporção de utilização da unidade de terapia intensiva no total de internações e diárias pagas.

• nas internações

• nas diárias

XVII – Taxa de repetição de atendimento: atendimento ao mesmo usuário, mesmo que não seja no mesmo procedimento, em espaço de tempo de 90 dias.

XVIII – Taxa de resolubilidade: proporção de casos resolvidos em relação ao total de casos atendidos.

XIX – Taxa de utilização: proporção de uso da capacidade potencial física ou de recursos humanos destinados à determinada atividade.

• capacidade física (por exemplo, de consultório médico)

• capacidade de recursos humanos (por exemplo, de médico)

• capacidade potencial física no mês

• capacidade potencial de recursos humanos no mês

 

Exemplos de indicadores na auditoria analítica

Sistema de saúde

Mortalidade:

• mortalidade infantil e seus componentes neonatal e infantil tardia;

• causas de mortalidade infantil;

• índice de natimortalidade;

• taxa de mortalidade perinatal;

• taxa de mortalidade materna;

• incidência de óbitos por doenças preveníveis;

• incidência de óbitos por causas violentas em relação a outros municípios do mesmo porte;

• incidência de óbitos por sintomas e estados mórbidos mal definidos e a existência de serviço de verificação de óbitos.

Meio ambiente:

• níveis de cloro e flúor na água;

• relação entre as condições de ambientes de trabalho e o nível de saúde da população.

Financiamento:

• taxa de aplicação do orçamento municipal no setor da saúde;

• perfil dos gastos no setor com despesas de custeio e investimento;

• custo médio do atendimento, por procedimento e grau de complexidade da unidade;

• participação de cada esfera de governo no financiamento do atendimento ambulatorial;

• fontes de financiamento do atendimento hospitalar.

Atendimento ambulatorial

Acompanhamento da agenda e produtividade:

• taxa de alcance da agenda;

• taxa de atendimento em pronto atendimento;

• concentração de atendimento/hora trabalhada e hora contratada.

 

Concentração de atendimento:

• procedimento médico por habitante/ano (considerar taxas de invasão/evasão);

• procedimento odontológico por habitante/ano;

• atendimento médico por alta de paciente;

• atendimento básico por procedimento médico;

• procedimento médico em atividades programáticas (crianças, gestantes, hipertensos, etc.).

Cobertura:

• da unidade na população da área de abrangência;

• da unidade na população do município;

• do setor público na população do município;

• da atividade programática na população alvo (crianças, vacinação, gestantes,hipertensos, etc.);

• taxa de abandono em atividades programáticas.

 

Grau de alcance de metas:

 procedimentos programados (físico e orçamentário);

• rendimento por hora de profissional cadastrado (médico, odontólogo, nível médio, etc.);

• utilização da rede física (consultório médico, consultório odontológico,sala de pequena cirurgia, sala de cirurgia ambulatorial e leito de observação);

• atividades programáticas – citologia oncótica, ações coletivas, etc.

 

Sistema de referência do atendimento ambulatorial:

• inserção das unidades no modelo assistencial do Distrito Sanitário;

• inserção do município no modelo assistencial da região.

 

Perfil da produção:

Analisar separadamente os exames realizados em decorrência de atendimentos internos da unidade dos solicitados por outras unidades.

• taxa de solicitação de exames de patologia clínica (proporção de procedimentos);

 

• taxa de exames radiológicos;

• taxa de Serviços de Apoio à Diagnose e Terapia;

• procedimentos realizados e a estrutura física da unidade (consulta

médica com observação em unidade desprovida de leitos);

• procedimentos realizados e os recursos humanos cadastrados na unidade (consulta de enfermeiro onde não há cadastro desse profissional);

• proporção entre os procedimentos de um mesmo grupo (ortopedia:

provisórios, tratamento e revisões);

• taxa de incremento dos procedimentos;

• participação por tipo de prestador nos grupos de procedimentos médicos, básicos, odontológicos e de SADT.

 

Perfil do atendimento:

• causas de atendimento hospitalar e as atividades programáticas das

unidades básicas;

• incidência de gestantes de alto risco;

• incidência de gestantes adolescentes;

• incidência de crianças com peso ao nascer inferior a 2.499 gramas;

• índice de mutilação odontológica;

• índice de atividade odontológica preventiva;

• índice de tratamento completado.

 

Morbidade:

• relação entre as principais causas de atendimentos e os programas

implantados;

• casos confirmados de doença de notificação compulsória.

 

Resolubilidade do atendimento médico:

• índice de repetição de atendimento na unidade;

• índice de repetição nas unidades do município;

• índice de altas em atendimentos médicos e odontológicos;

• taxas de encaminhamentos para outros serviços – SADT, ambulatorial especializado ou internação.

 

Atendimento hospitalar

Unidade hospitalar:

• taxa da população internada;

• taxa de ocupação;

• média de permanência;

• índice de mortalidade;

• taxa de cesárea;

• índice de substituição de leito;

• relação de população internada e taxa de ocupação dos hospitais do Distrito Sanitário.

 

Perfil de atendimento:

• principais causas de internação no hospital;

• principais causas de internação na população (com correção de residência e incidência por 10.000 habitantes);

• participação das causas externas no total de internações.

 

Sistema de referência para o atendimento hospitalar:

• inserção do hospital no modelo assistencial do município;

• inserção do hospital no modelo assistencial da região;

• inserção do município no modelo assistencial da região.

 

Resolubilidade:

• taxa de pacientes saídos por alta;

• taxa de pacientes saídos por transferência a outro hospital.

 

Principais fatores que alteram os indicadores de serviços de saúde:

 dados não fidedignos utilizados na elaboração do indicador;

• divergência conceitual entre o sistema de informação e o conhecimento do profissional que registra o dado;

• pacientes homônimos, que elevam taxa de repetição de atendimento;

• incorporação tecnológica em análise de série histórica;

• a especificidade do serviço quanto à complexidade das ações;

• a especificidade do serviço quanto ao protocolo adotado;

• programa de atendimento à clientela diferenciada, como gestantes de alto risco, pacientes crônicos e outros;

• invasão populacional em decorrência de atividades econômicas, como, por exemplo: colheita, corte de cana, evento cultural ou turístico;

• evasão populacional em decorrência de alterações do meio ambiente ou desemprego;

• atualização do cadastro do paciente em unidade de saúde do território analisado, decorrente de mudança ou transferência;

• atualização do cadastro da unidade de saúde conseqüente à inclusão ou exclusão em sistema de autorização de atendimento em procedimentos de alta complexidade;

• taxa de clientes efetivamente dependentes ou usuários do sistema de saúde do Distrito Sanitário;

• alteração no fluxo de atendimento do paciente descrito no sistema de referência.

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