ALTEPLASE

 

 

ALTEPLASE

Trombolítico, enzima glicoproteica  ativadora do plasminogênio tecidual, que age  na dissolução de coágulos sanguíneos.

A classe de trombolíticos é dividida em fibrino-específicos(alteplase – tPA; tenecteplase – TNK) e não fibrino-específicos (estreptoquinase – SK). Os trombolíticos fibrino-específicos são levemente superiores à SK na redução da mortalidade, porém possuem uma maior taxa de hemorragia cerebral.

Terapia trombolítica endovenosa no AVCI

A trombólise endovenosa deve ser realizada com o paciente sob monitorização  cardiológica e neurológica (oximetria, eletrocardiograma, PA não-invasiva e neurológica clínica) na sala de emergência ou UTI, acompanhado pelo médico emergencista, e ou neurologista e ou Intensivista .

A decisão da indicação ou contra-indicação da trombólise é tomada com base no conjunto de informações clínicas, radiológicas e laboratoriais .

Os critérios de inclusão e exclusão devem ser revistos antes da administração da alteplase e os riscos e benefícios do tratamento devem ser esclarecidos com participação dos familiares e registrados na ficha clínica de acompanhamento de caso, anexada ao prontuário.

 

Critérios de Inclusão para Terapia Trombolítica Endovenosa

• Início dos sintomas até 4 horas e 30 minutos.

• NIH inicial maior que 4 (exceto afasia);*

• Tomografia Computadorizada de crânio sem evidências de hemorragia;

• ASPECTS Score ≥ 7;**

• Sintomas neurológicos persistentes;

• Ausência de contra-indicações à trombólise ***

Critérios de exclusão

• Início dos sintomas > 4 horas e 30 minutos

• Desconhecimento do horário do inicio dos sintomas ou despertar com os sintomas (desde que o tempo entre a última vez que o paciente foi visto sem déficits for superior a 4 horas e 30 minutos);

 

***Trombólise: contra-indicações / risco

• Hemorragia intracraniana prévia (independente do tempo) ou história de malformação arteriovenosa ou aneurisma cerebral (lesões com baixo risco de sangramento com aneurismas não rotos devem ser avaliadas caso a caso);

• Neoplasia intracraniana maligna;

• TCE ou de face, AVCI ou IAM < 3 meses;

• Suspeita de dissecção de aorta;

• Punção de LCR em menos de 7 dias;

• Punção recente em vaso não compressível;

• Sangramento ativo (exceto menstruação);

• Sangramento gastrointestinal ou gênito-urinário nos últimos 21 dias.

• Crise epiléptica na instalação dos sintomas. (poderá receber trombólise caso médico emergencista/neurologista julgue que não se trate de Paralisia de Todd).

• Coagulopatias: plaquetas limite superior ou uso recente de anticoagulante oral e elevação do TP (INR>1.5);

• Pressão arterial > 185/110mmHg apesar de tratamento.

• Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias.

Contra-indicações relativas

• HAS grave e não controlada;

• Admissão c/ PAS > 180;

• Ressuscitação Cardiorrespiratória traumática ou > 10 min.;

• Demência ou outras patologias intratáveis;

• Gravidez ou puerpério;

• Úlcera péptica ativa;

• Uso de cocaína.

Fatores de risco para sangramento

• AVC prévio;

• NIHSS* > 22;

• Glicemia capilar > 400 mg/dL;

• Uso de cocaína;

• Insuficiência Renal;

• Leucocitose importante;

• Pericardite ou endocardite bacteriana;

• Retinopatia diabética.

 

Dose e manejo

O paciente deve estar com 2 acessos venosos calibrosos em membros superiores e a dose do  rt-PA (alteplase) é 0.9mg/Kg com máximo de 90 mg de dose total. Do total da dose se infunde 10% em bolus em um minuto e o restante em uma hora.  

O acesso venoso deve ser exclusivo e a infusão deve ser controlada através da bomba de infusão.

 

PESO
VOLUME BOLUS (ml)
VOLUME EM 1 HORA (ml)
40
3,6
32,4
45
4,05
36,45
50
4,5
40,5
55
4,95
44,55
60
5,4
48,6
65
5,85
52,65
70
6,3
56,7
75
6,75
60,75
80
7,2
64,8
85
7,65
68,85
90
8,1
72,9
95
8,55
76,95
100 ou mais
9
81

 

 

 

 

 

 

 

*Escala de AVC do NIH (realizar NIH de 6/6 horas nas 1ªs 24 horas)

Parametro
Pontuação
adm
pré
pós
 
NIVEL DE CONSCIENCIA
0 alerta
1 desperta com estimulo verbal
2 desperta somente com estímulo doloroso;
3 resposta reflexa a estímulo álgico;
 
 
 
 
ORIENTAÇÃO
(idade e mês)
0 ambos corretos
1 correto
2 ambos incorretos
 
 
 
 
COMANDOS
(abrir/fechar olhos
apertar e soltar mão)
 
0 ambos corretos
1 correto
2 ambos incorretos;
 
 
 
 
MOTRICIDADE OCULAR
(voluntária ou olhos de boneca)
 
0 normal
1 paresia do olhar conjugado
2 desvio conjugado do olhar
 
 
 
 
CAMPOSVISUAIS
 
0 normal
1 hemianopsia parcial, quadrantoanopsia, extinção.
2 hemianopsia completa;
3 cergueira cortical
 
 
 
 
 
PARESIA FACIAL
0 normal
1  paresia mínima (aspecto normal em repouso, sorriso assimétrico);
2 paresia/segmento inferior da face;
3 paresia/segmentos superior e inferior da face;
 
 
 
 
 
MOTOR MEMBRO SUPERIOR
(braços estendidos 90° sentado ou 45° deitado por 10 min)
 
 
0 sem queda;
1 queda, mas não atinge o leito;
2 força contra gravidade mas não sustenta;
3 sem força contra gravidade, mas qualquer
movimento mínimo conta; MSD
4 sem movimento; MSE
 
 
 
 
MOTOR MEMBRO INFERIOR
(elevar as pernas a 30° deitado por 5s )  
0 sem queda
1 queda, mas não atinge o leito;
2 força contra gravidade mas não sustenta;
3 sem força contra gravidade, mas qualquer
movimento mínimo conta; MID
4 sem movimento;MIE
 
 
 
 
ATAXIA APENDICULAR
0 sem ataxia;
1 ataxia em membro superior ou inferior
2 ataxia presente em dois membros superior e inferior;
 
 
 
 
SENSIBILIDADE DOLOROSA
0 normal;
1 déficit unilateral mas reconhece o estímulo (ou afásico, confuso);
2 paciente não reconhece o estímulo ou coma ou déficit bilateral
 
 
 
 
LINGUAGEM
0 normal;
1 afasia leve-moderada (compreensível);
2 afasia severa (quase sem troca de
informações);
3 mudo, afasia global, coma;
 
 
 
 
DISARTRIA
0 normal;
1 leve a moderada
2 severa, ininteligível ou mudo;
X intubado;
 
 
 
 
EXTINÇÃO/NEGLIGÊNCIA
0 normal;
1 negligência ou extinção em uma modalidade sensorial;
2 negligência em mais de uma modalidade
sensorial
 
 
 

 

O escore Aspects subdivide o território da ACM em 10 regiões padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crânio: na altura do tálamo e dos núcleos da base e o próximo corte logo acima dos núcleos da base.

Cada uma das áreas marcadas em vermelho com hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore Aspects de 10.

Um escore zero indica isquemia difusa em todo o território da artéria cerebral média.

Pacientes com escore ≤ 7 têm risco maior de transformação hemorrágica e pior evolução neurológica.

 
Territórios do escore ASPECTS:

 C=caudado; L=núcleo lentiforme; IC=cápsula interna; I= insula; MCA= artéria cerebral média; M1= córtex anterior da ACM; M2= córtex da ACM lateral à insula; M3= córtex posterior da ACM; M4, M5 e M6 são territórios da ACM anterior, lateral e posterior imediatamente superiores a M1, M2 e M3, rostrais aos núcleos da base.

A=circulação anterior; P=circulação posterior
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

1)      Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e das sociedades internacionais e baseado no Protocolo Clínico “Síndrome Coronariana Aguda” da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, cuja elaboração foi coordenada pelo Hospital das Clínicas da  Universidade Federal de Minas Gerais, 2011

2)      Furlan , Luiz H Picolo; “Parecer Técnico-Científico: O uso do Alteplase (rt – PA) no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico,” ;  Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT/MS), Ministério da Saúde, Brasília – DF, Janeiro/2009

Hospital Israelita Albert Einstein, “ Diretrizes Assistenciais :  Acidente Vascular Cerebral”,  Versão eletrônica atualizada  em Março 2013 http

3)      PROTOCOLO CLÍNICO SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS, Elaborado a partir das://medsv1.einstein.br/diretrizes/neurologia/AVC.pdf

4)      Fábio, S. R.C.”ROTINAS NO AVC Pré-Hospitalar e Hospitalar”, Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, USP – SP, Ministério da Saúde, 2012

 

 

 

 

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