PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE (PNSP)

qualidade, saúde, etc

O PNSP foi instituído pela PORTARIA MS/GM Nº 529 de 1º de abril de 2013

ANVISA: Hospitais-Sentinela

Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS)

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (Proadi – SUS)

Certificado de Entidade Beneficente e Assistência Social em Saúde (Cebas – Saúde)

Programa de Formação e Melhoria da Qualidade da Rede de Atenção à Saúde (QUALISUS – Rede)

Política Nacional de Humanização (PNH)

Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho (PNSST -2011)

Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP)

PNSP – 4 EIXOS:

1)      Estímulo a uma prática assistencial segura

2)      Envolvimento do cidadão na sua segurança

3)      Inclusão do tema no ensino

4)      Incremento de pesquisa sobre o tema

PORTARIA MS/GM Nº 519/2013 : Conceitos da Cultura de Segurança do Paciente

Ø  Cultura na qual todos os trabalhadores, inclusive profissionais envolvidos no cuidado e gestores, assumem responsabilidades pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares.

Ø  Cultura que prioriza a segurança acima das metas financeiras e operacionais

Ø  Cultura que encoraja a identificação, a notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança

Ø  A partir de incidentes, promove o aprendizado organizacional

Ø  Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da segurança.

“Não se pode organizar os serviços de saúde sem considerar que os profissionais irão errar. Errar é humano. Cabe ao sistema criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente”. (Lucian Leape)

DEFINIÇÃO DE ERRO SEGUNDO A OMS

“Falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano”. (James Reason)

Erros conforme a Origem:

  • Erros Ativos: atos inseguros cometidos por quem está em contato direto com o sistema
  • Erros Latentes: são atos ou ações evitáveis dentro do sistema, que surgem a partir da gestão.

Barreiras que impedem que o risco atinja o paciente:

Profissionais atualizados, uso de protocolos clínicos, uso de check list cirúrgico, uso de protocolos de higiene das mãos, doses unitárias de medicamentos, etc.

O PNSP pode ajudar a informar, a organizar e a articular esses mecanismos, mas precisa encontrar um ambiente favorável às mudanças.

O Erros Ativos não são causados por pessoas más, e sim por sistemas que foram mal desenhados e produzem resultados ruins.

 

Mudanças Requeridas no Modelo Hospitalar para se

chegar à Cultura da Segurança:

1)      É necessário mudar a busca de erros como “falhas individuais”, para compreendê-los como causados por “falhas do sistema”

2)      Mudar de um ambiente punitivo para um ambiente de “cultura justa” (indivíduos cuidadosos e competentes que erram são diferentes daqueles que têm comportamentos de risco consciente e arriscado – Watcher 2010).

3)      Mudar do SIGILO para a TRANSPARÊNCIA

4)      Não centrar o cuidado no médico, e sim no paciente

5)      Mudar os modelos baseados na excelência do desempenho individual e independente, para modelos de cuidado realizado por equipe multiprofissional e interdependente.

6)      A Prestação de Contas é universal e recíproca, e não do topo para a base.

A prática do KANBAN nesse contexto promove um auxílio incontestável e imenso à implementação das mudanças culturais visando à Cultura da Segurança.

 

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