PROTOCOLO DIMERO D

trombose_venosa_profunda 4

 

Dimero D

É produto de degradação da fibrina. Pode encontrar-se elevado na presença de trombos e também em outras situações, como no período pós-operatório, na gestação, puerpério, na doença vascular periférica, no câncer, na insuficiência renal, sepse e em varias doenças inflamatórias, assim como aumenta com a idade. Tem alta sensibilidade, porém sua especificidade é baixa; portanto o resultado desse exame deve ser analisado com cautela, em conjunto com a avaliação de probabilidade clínica.

TVP2

Portanto o Dimero D é útil quando negativo.

Se o Dimero D é negativo, exclui o TEP nos doentes com probabilidade clínica baixa ou intermediária, e não deve ser solicitado em doentes com alta probabilidade clínica. A sua sensibilidade diminui para trombos menores.

Estudos recentes mostraram o mesmo valor preditivo negativo do Dimero D quando ajustados pela idade (JAMA 2014): em pacientes acima de 50 anos, a idade X 10 passaria a ser o novo valor de corte do exame (ex. 75 anos, 750 ng/ml). Até a publicação de novos estudos referendando o uso de novos valores de corte, vale ainda o valor de 500ng/ml.

Pacientes estáveis devem ter sua probabilidade pré-teste de TEP avaliada por escore de risco (Wells ou Genebra Simplificado). Pacientes de baixo risco são candidatos à coleta de Dimero D.

O Dimero D pode ser solicitado quando o escore de Wells for < 6,0 e o escore de Genebra = 1.

ESCORE DE WELLS PARA TEP

VARIAVEL PONTOS
Sinais objetivos de TVP (edema ou dor a palpação da perna) 3,0
Diagnostico alternativo menos provável que TEP 3,0
Frequencia cardíaca > 100 bpm 1,5
Imobilização > ou = 3 dias ou cirurgia nos últimos 30 dias 1,5
TVP ou TEP previos 1,5
Hemoptise 1,0
Câncer (ativa ou termino do tratamento < 6 meses 1,0

Escores inferiores a 2 indicam uma probabilidade baixa de TEP; de 2,0 a 6,0 pontos indicam uma probabilidade moderada; e superiores a 6,0 indicam uma probabilidade alta. Como derivação, uma pontuação < ou = a 4,0 podem ser considerados como caso provável de TEP aguda.

TEP2                                        TEP1

ESCORE DE GENEBRA REVISADO

VERSAO SIMPLIFICADA
TVP ou TEP prévios 1
Frequencia cardíaca:

75 a 94 bpm

Acima de 94

1

2

Cirurgia ou fratura no ultimo mes 1
Hemoptise 1
Cancer ativo 1
Dor unilateral em membro inferior 1
Dor à palpação venosa profunda em membro inferior ou edema unilateral 1
Idade > 65 anos 1
Probabilidade clinica
TEP IMPROVAVEL = 1
TEP PROVAVEL > 2

Em síntese, a suspeita clínica criteriosa, baseada em sintomas e sinais compatíveis, presença ou ausência de fatores de risco e possibilidades  de diagnósticos alternativos, permite estabelecer graus de probabilidade que auxiliam o medico assistente no manejo inicial do paciente com suspeita de TEP agudo, passando o diagnóstico de TEP possível para provável.

CIVD

Não existe exame laboratorial que isoladamente estabeleça ou afaste o diagnóstico de CIVD, porém a combinação de alterações clínicas e laboratoriais compatíveis e principalmente a presença de doença sabidamente relacionada à síndrome permite diagnóstico confiável na maioria dos casos.

Clinicamente pode-se observar os sinais de resposta inflamatória sistêmica, como febre, hipotensão, acidose, manifestações de sangramento difuso (petéquias, equimoses, sangramento em locais de punção venosa e cicatriz cirúrgica ou traumática) e sinais de trombose. A CIVD é um processo de gravidade progressiva o que permite caracterizar sua evolução em fases (ativação “compensada” da coagulação, ativação “descompensada” da coagulação, e CIVD plenamente manifesta)..

Fibrinogênio e produtos da degradação da fibrina (PDFs).

A dosagem de fibrinogênio plasmático deve ser feita, porém em fases iniciais da CIVD, seus níveis podem permanecer normais ou mesmo elevados apesar da ativação da coagulação, uma vez que se trata de proteína de fase aguda.

A hipofibrinogenemia aparece em casos graves de CIVD. O aumento dos PDFs são, em geral, observados desde o início do quadro de CIVD.

Nos últimos anos mostrou-se que testes de quantificação de dímero-D (um dos produtos da degradação da fibrina no plasma) são mais sensíveis que os ensaios de PDFs e que níveis normais de dímero-D têm um alto valor preditivo negativo para a presença de degradação intravascular da fibrina.

Uma vez que o fibrinogênio é também degradado em regiões extravasculares, a elevação dos PDFs e do dímero-D não implica necessariamente a presença de fibrinólise intravascular. Deve-se ainda considerar que PDFs são metabolizados pelo fígado e excretados pelos rins e, portanto, os níveis plasmáticos desses produtos são influenciados pela função dos órgãos citados.

Em suma, diante da suspeita de CIVD, os seguintes exames devem ser realizados: contagem de plaquetas e visualização do esfregaço de sangue periférico, TP, TTPa, TT, dosagem de fibrinogênio, PDFs e dímero-D.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

  1. Konstantinides SV. Acute pulmonary embolism revisited.Heart 2008;94:795-802
  2. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 2008;29(18):2277-315
  3. Abordagem diagnóstica dos pacientes com suspeita de trombose venosa profunda dos membros inferiores Diagnostic approach to patients with suspected deep venous thrombosis of the lower limbs Hamilton Almeida Rollo1 , Veronica Barreto Fortes2 , Archângelo Tarciso Fortes Junior2 , Winston Bonetti Yoshida3 , Sidnei Lastória1 , Francisco Humberto de Abreu Maffei
  4. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J 2000; 21: 1301-36.
  5. Tromboembolismo Pulmonar – Diretriz Assistencial – Hospital Albert Einstein, 2015
  6. PINTÃO MCT & FRANCO RF. Disseminated intravascular coagulation. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 282- 291, july/dec. 2001

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