Profilaxia de Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar : Abordagem Custo-efetiva

TVP1

INTRODUÇÃO

A embolia pulmonar é uma das principais causas de óbito hospitalar, representando aproximadamente 10% dos óbitos dos pacientes internados. Além disso, associadamente às consequências da trombose venosa profunda, é motivo de grande morbidade, em decorrência de síndrome pós-trombótica e hipertensão pulmonar secundária.

Sem profilaxia adequada, 40 a 60% dos pacientes clínicos e cirúrgicos de alto risco desenvolvem trombose venosa profunda (TVP) e uma parcela destes pacientes desenvolverá tromboses mais proximais, com maior risco de embolia pulmonar. Logo, é necessário que todo paciente internado tenha o seu risco de tromboembolismo venoso avaliado, e que, nos pacientes de maior risco, seja instituída profilaxia precoce.

As recomendações a seguir baseiam-se nas recomendações do American College of Chest Physicians, publicadas em 2008. Como é um tratamento que deve ser instituído para grande parte dos pacientes internados, é necessário instituir preferencialmente as medicações de menor custo, como a heparina não-fracionada (heparina comum), para não onerar ainda mais o sistema de saúde. As heparinas de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina e nadroparina) são mais caras e, portanto, são indicadas preferencialmente nas artroplastias de quadril, artroplastias de joelho e nos pacientes com trauma, que são as únicas situações em que se demonstrou benefício em relação às heparinas não-fracionadas na profilaxia de tromboembolismo venoso.

O consenso também cita como alternativas de profilaxia em alguns casos o Fondaparinux ou a varfarina, que não serão comentadas nesta revisão pela pouca disponibilidade do primeiro e pela necessidade de monitoramento relacionada à segunda medicação.

PACIENTES CLÍNICOS

Apesar de o tromboembolismo venoso ser considerado principalmente em pacientes com cirurgia e trauma recente, 50 a 70% das embolias pulmonares ocorrem em pacientes clínicos, e este risco pode ser reduzido em 70% com profilaxia adequada.

Recomendações

Indicar profilaxia nos pacientes clínicos admitidos no hospital com insuficiência cardíaca ou doença respiratória severa.

Indicar profilaxia nos pacientes acamados e com um ou mais fatores de risco adicionais, incluindo câncer,    tromboembolismo prévio, sepse, doença neurológica aguda e doença inflamatória intestinal.

Em pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva, é indicada a tromboprofilaxia para a grande maioria dos pacientes. Podem ser usados na profilaxia heparinas de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada.

Esta é preferível pelo menor custo, sendo utilizada na dose de 5.000 unidades a cada 12 horas ou a cada 8 horas.

Nos pacientes clínicos com contraindicação à profilaxia medicamentosa, é recomendado tromboprofilaxia mecânica com meias de compressão gradual (mais baratas) ou compressão pneumática intermitente.

PACIENTES CIRÚRGICOS

O tipo e a extensão da cirurgia são os principais determinantes do risco de tromboembolismo venoso, devendo ser avaliados também outros fatores de risco independentes, como câncer, tromboembolismo prévio, imobilidade prolongada, idade avançada e obesidade. É importante ressaltar que, para os pacientes nos quais for indicada a profilaxia, esta geralmente deve ser mantida até a alta hospitalar.

Cirurgias de Baixo Risco de Tromboembolismo

Pacientes submetidos a cirurgias de pequeno porte ou laparoscopias em pacientes sem fatores de risco adicional – estimular deambulação precoce.

Cirurgias com Risco Moderado de Tromboembolismo

Em procedimentos maiores (p.ex., cirurgias torácicas, urológicas, abdominais, ginecológicas) para doenças benignas, indicar profilaxia com heparinas de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Esta é preferível pelo menor custo, sendo utilizada na dose de 5.000 unidades a cada 12 horas ou a cada 8 horas.

Cirurgias com Alto Risco de Tromboembolismo

Em procedimentos maiores em doenças malignas ou cirurgias bariátricas, indicar profilaxia com heparinas de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Esta é preferível pelo menor custo, sendo utilizada na dose de 5.000 unidades a cada 8 horas.

Cirurgias com Risco Particularmente Alto de Tromboembolismo

Nas cirurgias em pacientes com múltiplos fatores de risco para tromboembolismo venoso, é recomendado que a profilaxia medicamentosa seja associada a métodos mecânicos.

Cirurgias em Pacientes com Alto Risco de Sangramento

Nos pacientes cirúrgicos com alto risco de sangramento, é recomendada a utilização de tromboprofilaxia mecânica com meias de compressão gradual (mais baratas) ou compressão pneumática intermitente. Quando o risco de sangramento diminuir, é recomendado que a profilaxia medicamentosa seja associada ou que substitua a profilaxia mecânica.

Cirurgias Ortopédicas

Artroplastia de Quadril ou Joelho

Utilizar heparina de baixo peso molecular na dose indicada para pacientes de alto risco, iniciando 12 horas antes do procedimento ou 12 a 24 horas após. Alternativamente, iniciar na metade da dose de alto risco 4 a 6 horas após o procedimento.

Para pacientes com alto risco de sangramento, é recomendada a profilaxia mecânica com meias de compressão elástica ou compressão pneumática intermitente, e, quando o risco diminuir, é recomendado que a profilaxia medicamentosa substitua ou seja adicionada à profilaxia mecânica.

Cirurgia para Fratura de Quadril

É recomendada profilaxia de rotina com heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada (preferencial pelo baixo custo), na dose de 5.000 unidades a cada 8 horas.

Nos pacientes com fratura de quadril nos quais a cirurgia será adiada, é recomendada a profilaxia assim que possível, antes da cirurgia programada.

Duração da Profilaxia

Pacientes submetidos à artroplastia de joelho devem receber profilaxia por no mínimo 10 dias, e pacientes submetidos à artroplastia de quadril ou com fratura de quadril devem receber profilaxia por mais de 10 dias, podendo se estender até 35 dias conforme o caso.

Neurocirurgia

É recomendada profilaxia de rotina com compressão pneumática intermitente. Alternativas aceitáveis à compressão pneumática são heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Em pacientes com risco particularmente alto, é recomendável a associação de métodos mecânicos e farmacológicos.

Trauma

É recomendada a tromboprofilaxia de rotina para todos os pacientes com trauma maior. Na ausência de contraindicações, é recomendado iniciar heparina de baixo peso molecular assim que a administração da medicação for segura. Em pacientes em que for contraindicado, é recomendado iniciar profilaxia com meias de compressão elástica ou compressão pneumática intermitente.

Lesões Medulares

É recomendado profilaxia de rotina. Para os pacientes em que não há mais risco de sangramento, iniciar com heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada, possivelmente associadamente a métodos mecânicos.

Nos pacientes nos quais houver contraindicação devido a risco de sangramento, é recomendada a profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente ou meias de compressão gradual.

Queimaduras

Pacientes com queimaduras e fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso (idade avançada, obesidade, queimaduras extensas ou em membros inferiores, pacientes com trauma em membros inferiores associados, utilização de cateter femoral, imobilidade prolongada) devem receber profilaxia com heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Em pacientes com alto risco de sangramento, é indicada a utilização de métodos mecânicos.

BIBLIOGRAFIA

  1. Geerts WH, Bergqvist D, et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2008;133;381S-453S.

2 Euclides F. de A. Cavalcanti, Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, 12/04/2009

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MARCADORES TUMORAIS

 

MARCADORES TUMORAIS

Marcador tumoral é uma substância presente no tecido tumoral, no sangue ou em outros fluidos biológicos, produzida primariamente por ele ou, secundariamente, em resposta à presença do tumor.

Alguns marcadores tumorais são a expressão de substâncias normalmente presentes em tecidos embrionários mas ausentes no tecido adulto. Nos pacientes com alguns tipos de câncer, estas proteínas reaparecem em circulação, demonstrando que certos genes foram reativados como decorrência da transformação neoplásica das células.

A maioria dos marcadores tumorais disponíveis atualmente não possui graus de especificidade e sensibilidade adequadas, limitando o processo diagnóstico e terapêutico das neoplasias. Alguns, porém, possuem sensibilidade e especificidade suficientes para que possam ser utilizados no acompanhamento da evolução da doença no paciente previamente diagnosticado e submetido a algum tipo de tratamento, possibilitando o diagnóstico precoce da recorrência.

Eles podem ser: Enzimas ou isoenzimas, hormônios, antígenos oncofetais, antígenos presentes na superfície da célula neoplásica, oncogens, os genes supressores e os produtos protéicos dos oncogens.

Os marcadores tumorais são divididos em 5 categorias:
– Enzimas e proteínas

– Glicoproteínas

– Glicoproteínas mucinas

– Hormônios

– Moléculas do sistema imune

Os marcadores tumorais podem ser utilizados com diversas finalidades, das quais se destacam o estabelecimento do prognóstico de pacientes portadores de neoplasias, a monitorização da eficiência da terapêutica e a detecção precoce de recorrência.

Características específicas da população na qual será aplicado e do próprio marcador podem permitir ou inviabilizar sua utilização para um determinado fim. Como regra geral, são as seguintes as potenciais aplicações clínicas dos marcadores tumorais:

– Triagem populacional

– Diagnóstico diferencial em pacientes sintomáticos

– Estadiamento clínico

– Estimativa de volume da massa tumoral

– Indicação prognóstica da evolução da doença

– Avaliação da resposta terapêutica

– Detecção precoce da recorrência

– Localização de metástases

– Imunorradioterapia

MARCADOR
PSA – ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO
Órgão/Tumor
PROSTATA
CK BB CREATINOQUINASE BB
Órgão/Tumor
PROSTATA, PULMÃO, COLON, OVARIO
DHL – DESIDROGENASE LÁCTICA

LEUCEMIA LINFOBLASTICA, FÍGADO

SUS / 020201036-8
ENOLASE NEURONIO ESPECÍFICA

SISTEMA NERVOSO, PELE, PULMÃO

CBHPM / 4030179-6
GAMA GT

FÍGADO

SUS / 020201046-5
FOSTATASE ÁCIDA PROSTATICA

PROSTATA

SUS / 020201044-9
FOSFATASE ALCALINA

OSSO (SARCOMA OSTEOGENICO), FÍGADO, LEUCEMIA

SUS / 020201042-2
ACTH, TSH

PULMÃO (PEQ CEL)

SUS / 020206008-0 E 020206025-0
ADH – VASOPRESSINA

PULMÃO, PANCREAS

CBHPM / 4031656-4
CALCITONINA

CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE

SUS / 020206012-8
GONADOTROFINA CORIÔNICA

CELULAS GERMINATIVAS, CORIO CARCINOMA

SUS / 020205025-9
GH – HORMONIO DO CRESCIMENTO

HIPOFISE, RIM, PULMÃO

SUS / 020206022-5
PARATORMÔNIO

FIGADO, RIM, PULMÃO, MAMA

CBHPM / 4030546-5
PIV – PEPTIDEO INTESTINAL VASOATIVO

PANDREAS, PULMÃO (CA BRONCOGÊNICO)

EXCEPCIONAL
ALTO CUSTO
PROLACTINA

HIPOFISE, RIM, PULMÃO

SUS / 020206030-6
HPTH – PEPTIDEO PARATORMONIO-RELACIONADO

RIM

MSA – HORMONIO MELANOTROFICO

HIPOFISE

AMINAS NEUROGENICAS

NEUROBLASTOMA E FEOCROMOCITOMA

METABÓLITOS DA SEROTONINA

SINDROME CARCINÓIDE

SUS / 020206007-1
PROT BENCE JONES

MIELOMA MULTIPLO

CBHPM / 4031120-1
AMILASE

PANCREAS

SUS / 020201018-0
CA 125

OVARIO, COLORRETAL

SUS / 020203121-7
CEA

GASTROINTESTINAL, PANCREAS, PULMÃO, MAMA

SUS / 020203096-2
AFP

CARCINOMA HEPATOCELULAR, CELULAS GERMINATIVAS

SUS / 020203009-1
FOSFATASE ALCALINA PLACENTÁRIA

CELULAS GERMINATIVAS

TRANSFERASE TERMINAL

LEUCEMIA

CA 15.3

MAMA

CBHPM / 4031637-8
M 26

MAMA

CBHPM / 4031637-8
M 29

MAMA

CBHPM / 4031637-8
MCA –ANTIGENO MUCÍNICO CARCINOMA ASSOCIADO

MAMA

CBHPM / 4030751-4
BR 27

MAMA

CA 19.9

GASTROINTESTINAL

CBHPM / 4031637-8
CA 195

GASTROINTESTINAL

CBHPM / 4031637-8
CA 245

GASTROINTESTINAL

CBHPM / 4031637-8
TAG 72 – GLICOPROTEINA TUMOR ASSOCIADA CA 72.4

GASTROINTESTINAL, OVARIO

CBHPM / 4031637-8
CYFRA 21.1 – FRAGMENTOS SOLÚVEIS DE QUERATINA

PULMÃO (NÃO PEQ CEL)

CBHPM / 4031637-8
SCC – ANTIGENO DO CARCINOMA ESCAMO-CELULAR

CARCINOMA ESCAMO-CELULAR

MUTAÇÃO P23

MAMA

CA 27.29

MAMA

CBHPM / 4031637-8
CA 50

COLON, PULMÃO, MAMA, UTERO

CBHPM / 4031637-8
CA 242

PANCREAS

CBHPM / 4031637-8
CA 549

MAMA

CBHPM / 4031637-8
CATEPSINA D

MAMA

FERRITINA

DÇA HODGKIN, COLON, RETO, TESTICULO, PROSTATA, FIGADO, LEUCEMIA, MIELOMA MULTIPLO

SUS / 020201038-4
CROMOGRANINA A

FEOCROMOCITOMA, PULMÃO (PEQ CEL)

EXCEPCIONAL, DE ALTO CUSTO

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO – PSA

O PSA foi descrito em 1971 por Hara e col.1 sendo, posteriormente caracterizado como uma proteína com 240 aminoácidos, com ação enzimática equivalente às proteases e pertencendo à família das calicreínas.
Em 1979 foram descritos os primeiros testes imunoenzimáticos sensíveis para quantificar o PSA com limite de detecção entre 0,1 e 0,2 ng/mL.

Inicialmente, considerava-se que o PSA fosse específico de tecido prostático, mas, a partir do emprego de metodologias mais sensíveis e da realização de estudos imunohistoquímicos, ficou evidente a presença desta proteína em células de glândulas anais. Posteriormente, vários autores descreveram a presença de PSA em outros tecidos, tais como glândulas periuretrais, mamárias, salivares, pancreáticas e nos demais líquidos corporais além do soro, como leite, líquido amniótico e urina.

O PSA existe no soro de duas formas: livre e complexado. No indivíduo normal, cerca de 85% a 90% do PSA total dosável estão complexados com proteínas inibidoras de protease, principalmente alfa-1-antiquimiotripsina e, em menor quantidade, com alfa-1-antitripsina. Os 10% a 15% restantes permanecem livres, em circulação. Uma quantidade não mensurável pelos métodos habituais circula complexado à alfa-2-macroglobulina.

Cerca de 80% dos pacientes com câncer de próstata apresentam, quando do diagnóstico, PSA sérico total acima de 4,0 ng/mL, considerado como valor de corte. Por outro lado, cerca de 85% dos pacientes com hiperplasia benigna da próstata também terão valores acima de 4,0 ng/mL. Estes dados evidenciam, claramente, que o PSA total não possui acurácia diagnóstica suficiente para ser utilizado isoladamente, fornecendo um valor preditivo positivo da ordem de 50%.

Em casos particulares, especialmente em pacientes portadores de hipertrofia benigna, a prática de hipismo e o uso de bicicleta, mesmo ergométrica, têm sido responsabilizados por elevações significativas de PSA, devendo ser respeitado um intervalo de, pelo menos, duas semanas entre estas atividades e a coleta de sangue para o exame.

Deve ser lembrado que de 65% a 75% dos homens com moderada elevação do PSA total não desenvolverão a doença e que aproximadamente 15% dos pacientes com câncer de próstata manterão níveis normais, independente da evolução fatal.

CREATINOQUINASE BB – CK BB

A creatinoquinase (CK) é uma enzima que desempenha importante papel na geração de energia para o metabolismo muscular. Está presente, predominantemente no tecido muscular, mas é também encontrada no tecido cerebral.

A CK apresenta-se como um dímero composto por qualquer combinação entre dois monômeros M ou B. As combinações resultam nas isoenzimas BB, MB e MM. A CK dos músculos esqueléticos é quase exclusivamente da fração MM (97-99%), sendo o restante composto pela fração MB. A CK presente no miocárdio é basicamente formada pela fração MM (75-80%), porém com maiores quantidades da fração MB (15-20%). A CK cerebral é composta exclusivamente pela fração BB. No soro normal, a CK total é representada principalmente pela fração MM.

A CK-BB é encontrada frequentemente em pacientes com doença maligna, especialmente câncer de próstata, carcinoma de células pequenas do pulmão, e doenças malignas intestinais.

A eletroforese de CK permite a separação das isoenzimas em três frações (MB, BB, MM), permitindo a detecção de mudanças nos padrões característicos. A CK-MM é a única isoenzima encontrada no soro normal, estando elevada nas lesões de músculo esquelético, miocárdio e cerebral. A CK-MB pode estar presente em concentrações baixas no soro normal estando elevado no infarto agudo do miocárdio, distrofia muscular de Duchene, polimitose, mioglobinúria e rabdomiolise. A CK-BB pode ser encontrada no soro de pacientes com carcinoma prostático, outros carcinomas, lesão cerebral, choque, insuficiência renal crônica, síndrome de Reye e hiperpirexia maligna.

DHL – DESIDROGENASE LACTICA

Em 1954 Hill & Levi demonstraram elevação do nível sérico de DHL (Desidrogenase Láctica) em pacientes portadores de câncer comparado a níveis séricos de pacientes com outras doenças inflamatórias.

Da mesma maneira Bierman & Levy em 1957 observaram aumento do nível sérico de DHL em pacientes com linfomas e leucemias.

Sob o ponto de vista bioquímico, a célula neoplásica apresenta uma elevada taxa de glicólise comparada à célula sadia e a produção de lactato mesmo em presença de oxigênio é uma característica.

A enzima DHL cataliza o último passo da glicólise, onde o piruvato é reduzido a lactato as expensas de elétrons originariamente doados pelo 3-fosfogliceraldeido. O equilíbrio geral desta reação química tende para a direita, promovendo a formação de lactato. A enzima DHL se apresenta em pelo menos 5 formas moleculares diferentes, ou isoenzimas, com capacidades diferentes de promover a redução da concentração de piruvato.

Seu nível sérico elevado encontrado em diversas situações neoplásicas deve-se não só ao aumento de produção pela excessiva massa celular tumoral, como também pela diminuição do clearence enzimático que decorre da disfunção da medula óssea, fígado e sistema imune promovida pela doença neoplásica de base.

Nos pacientes portadores de Linfoma não-Hodgkin, há uma estreita correlação entre nível sérico de DHL e atividade da doença.

Nas Leucemias Linfocíticas Agudas (LLA), níveis elevados da enzima puderam ser relacionados a pior prognóstico.

0 nível sérico de DHL mostrou também ser de valor prognóstico, comparado a outras características, em uma análise multifatorial, mostrando ser uma ferramenta útil em identificar, entre os pacientes com LLA, básico, aqueles com maior risco de recidiva.

Outro grupo de tumores onde o papel da enzima DHL foi bastante estudado é o grupo dos Neuroblastomas.

Desta maneira, o nível sérico de DHL ao diagnóstico, por ser um método laboratorial simples, embora não específico, e parece ser um bom marcador de atividade tumoral.

A sistemática elevação de seus níveis por ocasião das recidivas, em pacientes com doença controlada previamente, pode sugerir que a determinação seriada de seus níveis seja de valor clínico para a identificação precoce de recidivas tumorais.

ENOLASE NEURONIO-ESPECÍFICA

A enolase neurônio-específica (NSE – Neuron Especific Enolase) é uma enzima glicolítica (2-fosfo-D-glicerato hidrolase) que existe na forma de diversas isoenzimas diméricas: alfa-alfa, alfa-beta, beta-beta e gama-gama. As isoenzimas gg e ag são também conhecidas como enolases neurônio-específica (NSE) que são encontradas principalmente nos neurônios e nas células neuroendócrinas.

Concentrações elevadas de NSE são detectadas em pacientes com carcinoma medular de tireóide, tumores de células da ilhota pancreática, feocromocitoma, neuroblastoma e carcinoma de pequenas células de pulmão (SCLC). É um marcador diagnóstico de relativa especificidade (85%) para carcinoma de pequenas células de pulmão. Pode ser usado para monitorar os efeitos da terapia e indicar recidivas antes das evidências clínicas.

Serve para monitoramento de progressão e tratamento de pacientes com carcinoma de células pequenas pulmonares e outros tumores. A enolase é uma enzima que tem como função catalisar a transformação de 2-fosfoglicerato em fosfoenolpiruvato.
GAMA GT

Enzima encontrada em vários tecidos: rins, cérebro, pâncreas e fígado (quase a totalidade da gama GT corpórea está presente nos hepatócitos). No fígado, esta enzima está localizada nos canalículos das células hepáticas e particularmente nas células epiteliais dos ductos biliares.

A GAMA GT aparece elevada em quase todas as desordens hepatobiliares, sendo um dos testes mais sensíveis no diagnóstico destas condições

Devido aos efeitos do consumo de álcool nos níveis de gama GT, se aceita este como um marcador sensível de alcoolismo crônico (embora não seja um marcador específico), especialmente quando seus aumentos não são acompanhados de aumentos similares de outras enzimas hepáticas. Portanto, sua determinação parece mais efetiva no monitoramento do tratamento de indivíduos já diagnosticados.

Valores aumentados: doenças hepáticas em geral (hepatites agudas e crônicas, carcinomas, cirrose, colestase, metástases etc.), pancreatites, infarto agudo do miocárdio, lupus eritematoso sistêmico, obesidade patológica, hipertireoidismo, estados pós-operatórios, carcinoma de próstata, uso de medicamentos hepatotóxicos ou capazes de ativar indução enzimática (barbituratos, fenitoína, antidepressivos tricíclicos, acetaminofen).

Valores de referência: Homens: 10,0 a 71,0 U/L, Mulheres: 8,0 a 42,0 U/L

FOSFATASE ÁCIDA E FOSFATASE ÁCIDA PROSTÁTICA (PAP)

A fosfatase ácida, primeiro marcador utilizado em câncer de próstata, tem utilidade limitada, pois mesmo após a remoção cirúrgica da próstata, níveis séricos do marcador podem ser detectados, e uma série de neoplasias, além de doenças renais, ósseas e esqueléticas, pode alterá-los. Valores anormais da PAP e valores na metade superior da faixa normal sugerem acometimento ósseo em mais de 80% dos casos; no entanto, níveis normais não significam ausência de doença extra-prostática.

Os pacientes com carcinoma de próstata confinados dentro da cápsula normalmente apresentam níveis normais da fosfatase ácida sérica; já nos casos com metástases, mais da metade dos pacientes apresenta níveis elevados. Níveis alterados podem ser observados em pacientes com hipertrofia benigna de próstata, retenção urinária de monta e após manipulação prostática.

ALFA – 1- FETOPROTEINA
A alfa-fetoproteína (AFP) é a principal glicoproteína plasmática precoce do feto humano. É sintetizada pelo fígado fetal, seus níveis se elevam durante a 14a semana de gestação, atingindo os índices normais do adulto em 6 a 10 meses após o nascimento. Em adultos, está presente em níveis baixos em homens e em mulheres não-grávidas saudáveis.

Em pacientes com carcinomas hepatocelulares e tumores testiculares (não-seminomas), encontram-se níveis elevados. Valores elevados também podem ser encontrados em cerca de 20% dos carcinomas gástricos e pancreáticos e em um pequeno percentual de carcinomas de pulmão e de cólon.

Nem sempre as elevações de AFP estão associadas a malignidade. Os níveis podem estar elevados em doenças inflamatórias do fígado, como hepatite viral, hepatite crônica e cirrose hepática. Níveis altos de AFP também podem estar presentes em doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn, e na colite ulcerativa, que também produzem elevações de antígeno carcinoembrionário (CEA).
A maior indicação da determinação de AFP é o monitoramento do tratamento de carcinomas hepatocelulares e de tumores testiculares (não-seminomas) e de suas recidivas. Após o tratamento, os valores retornam ao normal dentro de 4 a 6 semanas. O aumento após esse período ou a permanência de valores elevados indicam, respectivamente, recidiva e persistência da doença.

Os níveis de AFP estão correlacionados ao tamanho do tumor. Nos tumores testiculares, é utilizada em associação com a beta-gonadotrofina coriônica (bHCG), sendo extremamente útil no diagnóstico diferencial. Os seminomas cursam com AFP negativa e bHCG elevada; nos não-seminomas, ambas se elevam.

É inútil a sua utilização como rastreamento na população, por causa de significativas elevações em diferentes patologias, benignas e malignas.

CEA

O CEA foi primeiro identificado em 1965 em extratos de carcinoma de cólon humano e em células de cólon fetais. Ele existe em baixos níveis na mucosa do cólon normal, pulmão e tecido da mama, e é achado no soro associado com várias malignidades. É usado especialmente no monitoramento de tumores gastrointestinais, particularmente no câncer de colorretal. Cerca de 63% de pacientes com câncer de colorretal têm elevações de CEA. Quando presente, o CEA se correlaciona histologicamente e com a fase do tumor. Níveis pré-operatórios muito altos são prognósticos de altas taxas de retorno e baixas taxas de sobrevivência. Se o tumor secreta CEA, este pode ser usado para monitorar a eficácia da remoção cirúrgica do tumor, bem como para monitorar a recidiva da doença.
Sua avaliação não é recomendada para screening por causa da incidência de elevação de CEA em outras doenças inflamatórias.

ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO
O antígeno carcinoembrionário (CEA) é normalmente sintetizado e secretado pelas células que revestem o trato gastrointestinal do feto e em pequenas quantidades no adulto. Em situações normais, é eliminado pelo intestino. Em desordens benignas e malignas do trato gastrointestinal, pode ser detectado no sangue circulante.

Não é um antígeno órgão-especifico. A detecção no soro associa-se a várias malignidades como as de estômago, pâncreas, gastrointestinais, mama, pulmão e ovário.

O antígeno carcinoembrionário está presente em doenças benignas como hepatopatias, pancreatites, enfisema pulmonar, doenças benignas da mama, colite ulcerativa, doença de Crohn e pólipo retal. Níveis mais elevados são encontrados em tabagistas.

O CEA é usado na monitoração de tumores gastrointestinais, particularmente no câncer colorretal. Segundo o The National Cancer Institute, o CEA é o melhor método não-invasivo para acompanhamento do câncer colorretal.

Níveis pré-operatórios muito altos são prognósticos de altas taxas de recidiva e de baixas taxas de sobrevida. O CEA pode ser usado para monitorar a eficácia do tratamento, a recidiva da doença local ou metastática. Elevações dos níveis de CEA são maiores nas metástases e menores na recidiva local. Os níveis mais altos são encontrados nas metástases ósseas e hepáticas.

No curso de quimioterapia ou de radioterapia, os níveis séricos podem elevar-se temporariamente. Sua avaliação pós-operatória deve ocorrer em torno da 4a semana.

Sua avaliação não é recomendada como screening, devido à incidência de elevação de CEA em outras patologias.

Cerca de 63% dos pacientes com câncer colorretal têm elevações de CEA. As alterações se correlacionam ao estagiamento do tumor. Apresenta-se alterado em 20% dos pacientes em Duke A, 58% em Duke B e 68% dos casos em Duke C.

A avaliação bimensal é recomendada durante os primeiros 2 anos após a cirurgia; nos anos subseqüentes, as avaliações podem ser mais espaçadas, até completar 5 anos.

Em outros tipos de câncer em que o CEA é detectado, os níveis no pós-operatório podem ser úteis no acompanhamento da terapia e na identificação do aparecimento da doença metastática, especialmente nos carcinomas de mama associados com CA 15-3 e os de pâncreas associados ao CA 19-9.

GONADOTROFICA CORIÔNICA

O HCG é secretado através do sinciciotrofoblasto placentário. A cadeia alfa dessa molécula compartilha seqüência homóloga com hormônio luteinizinante (LH), mas a cadeia beta é única. O beta-HCG é normalmente encontrado no soro e na urina durante a gravidez. Porém, pode também estar presente em 10% dos pacientes com doença inflamatória intestinal benigna, úlcera duodenal e cirrose hepática.

Além disso, o beta-HCG é achado em quase 100% dos pacientes com tumores trofoblásticos e em 10% a 40% de tumores de células não-germinativas, como carcinoma do pulmão, mama, trato GI e ovário. Em pacien-tes com tumores trofoblásticos (células germinativas) comoseminomas, teratomas e coriocarcinomas, o beta-HCG é muito útil diagnosticando, monitorando terapia, prevendo o aparecimento de metástases e predizendo o fracasso de tratamento ou recidivas da doença.

Quando avaliado em combinação com AFP, torna-se particularmente útil na detecção dos seminonas.

O câncer testicular apresenta um pico de incidência em homens entre 30 e 40 anos, sendo 10 vezes mais freqüente em pacientes com história de criptorquidismo. Pode ser observada apenas a presença de nódulo indolor, ou ainda de dor, disúria, perda de peso, feminilização, ginecomastia e diminuição da libido.

Mais de 95% dos tumores testiculares se originam nas células germinativas dos túbulos seminíferos. Geralmente são malignos. Os tumores de células germinativas podem ser divididos em seminomas e não-seminomas. Os não-seminomas mais comuns são os tumores de células embrionárias, o teratoma e o coriocarcinoma. A presença de alfafetoproteína (AFP) elevada indica a presença de um não-seminoma, já que os seminomas não a secretam.

Apenas 7 a 16% dos seminomas secretam HCG total, e cerca de 20 a 50% secreta também suas frações livres. Por isso, como já citado, a utilização de métodos capazes de detectar o HCG total e suas frações aumenta a possibilidade diagnóstica. A realização do exame histológico do material de punção testicular é fundamental para diferenciar seminomas de não-seminomas.

Na gravidez normal, a secreção de HCG é detectável entre 7 a 10 dias após a fertilização e se eleva, alcançando níveis máximos com 8 a 10 semanas de gestação. Após a 12a semana, seus níveis começam a diminuir, até alcançarem um platô.

Níveis menores do que 5 mUI/mL podem ser encontrados em mulheres não-grávidas, enquanto níveis superiores a 25 mUI/mL são interpretados como positivos. Os valores intermediários entre 5 e 25 mUI/mL são considerados inconclusivos e devem ser confirmados após 2 a 3 dias, pois, em caso de existir a gravidez, os valores duplicam a cada 24 horas. Gestações múltiplas cursam com níveis mais elevados do que a gestação normal.

TPA

O TPA é achado no soro de pacientes com carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço, pulmão e bexiga, mas também é encontrado em condições benignas, processos cicatriciais, gravidez e doenças inflamatórias. Além disso, o TPA pode ser achado em 20% das doenças benignas da mama, sendo por isso não-específico para o diagnóstico ou a monitoração de câncer.

SCC

O SCC-A, subfração do antígeno tumoral TA-4, está elevado nos carcinomas de células escamosas do útero, endométrio e em outros carcinomas da área genital. TA-4 e SCC-A também estão presentes em níveis altos em tumores de células escamosas de cabeça e pescoço, pulmão e cérvix. O SCC-A é útil na monitorização da terapia nesses tumores, mas não para o diagnóstico.

CA 15.3

O CA 15-3 é expresso durante diferenciação mamária e é encontrado em células mamárias lactentes, epitélio pulmonar, carcinoma de mama, ovário, pâncreas, estômago e fígado. Podem ser encontrados níveis baixos de CA 15-3 em condições não-malignas como hepatites crônicas, cirrose, sarcoidose, tuberculose e lúpus eritematoso sistêmico. São detectados níveis elevados de CA 15-3 em carcinomas de mama, ovário, pâncreas, estômago e fígado.

Sua utilização está indicada no acompanhamento do câncer de mama, especialmente no rastreamento da presença de metástases ósseas. Seus níveis diminuem em resposta a quimioterapia. Medidas consecutivas do CA 15-3 têm predito recaídas de câncer de mama antes da demonstração pelo exame clínico.

O antígeno CA 15-3 é uma glicoproteína presente no epitélio mamário, detectada em análises imunoenzimáticas utilizando-se anticorpos monoclonais específicos.

Elevações das concentrações séricas do CA 15-3 podem ser encontradas em torno de 23% dos pacientes com câncer primário de mama e em cerca de 40 a 50% dos pacientes com metástases. Apenas 23% dos pacientes com doença precoce apresentam elevação da concentração do CA 15-3, e cerca de 16% dos pacientes com doença benigna de mama apresentam valores alterados.

Os valores do CA 15-3 se correlacionam com a extensão e o estágio da lesão. Entretanto, na prática, essa correlação é mais bem observada na progressão do que na regressão. São encontrados percentuais de positividade com valores acima de 25 U/mL em 5% dos pacientes no estágio I, 29% no estágio II, 32% no estágio III e 95% no estágio IV.

As pacientes que desenvolvem doença metastática têm elevação de CA 15-3, que pode preceder de 2 a 9 meses os sinais clínicos. As probabilidades de progressão são respectivamente 52%, 85% e 96% para 1, 3 e 6 meses após um teste positivo. A probabilidade de não-progressão após um teste negativo é de 91%. O CA 15-3 é mais sensível do que o CEA para monitoração de recidiva, e os dois marcadores devem ser utilizados em conjunto.

Um aumento de 25% nos níveis séricos do CA 15-3 indica progressão do carcinoma em 95% dos pacientes. Uma diminuição de 25% dos níveis séricos do CA 15-3 está associada a resposta à terapia. Variações menores do que 25% são, freqüentemente, associadas a doença estável. Uma elevação nos níveis de CA 15-3 pode acontecer nas primeiras semanas de tratamento e não deve ser confundida com falha terapêutica.

Valores de CA 15-3 elevados correlacionam-se à presença de metástase óssea, mas valores normais não excluem a possibilidade de sua existência. Utilizando-se como limite (cut-off) 26 U/mL, o CA 15-3 prediz recidivas em menor período de tempo do que os métodos radiológicos e os critérios clínicos.

Como a maioria dos marcadores tumorais disponíveis, o CA 15-3 não pode ser utilizado como teste de rastreamento na população em geral. Pode estar presente em outras patologias malignas de pâncreas, pulmão, ovário e fígado. Valores alterados podem ser encontrados em uma pequena parcela da população hígida (2 a 5%), geralmente em concentrações baixas, bem próximas aos valores superiores de referência. Pacientes com condições benignas como hepatites crônicas, cirrose hepática, sarcoidose, tuberculose e lúpus eritematoso sistêmico podem apresentar concentrações séricas acima de 40 U/mL.

CA 125

O CA 125 é uma glicoproteína de alto peso molecular (>200 kD), de papel fisiológico ainda desconhecido, presente em diferentes condições benignas e malignas, sendo útil especialmente no acompanhamento dos carcinomas ovarianos.

A concentração sérica do CA 125 é superior a 35 U/mL em aproximadamente 80% das mulheres com carcinoma do ovário, 26% das mulheres com tumores benignos de ovário e em 66% de pacientes em condições não-neoplásicas, inclusive o primeiro trimestre da gravidez, fase folicular do ciclo menstrual, endometrioses, miomas uterinos, salpingites agudas, tuberculose pélvico-peritoneal, cirrose hepática, pancreatites e inflamações do peritônio, do pericárdio e da pleura.

Outros carcinomas não-ovarianos podem elevar os níveis de CA 125 como os de endométrio, pâncreas, pulmão, mama e gastrointestinais.
Somente cerca de 3% das mulheres saudáveis têm concentração sérica de CA 125 acima de 35 U/mL, e apenas 0,8%, acima de 65 U/mL.

Os níveis séricos se correlacionam com o tamanho e o estadiamento do tumor. Em pacientes com carcinoma limitado ao ovário (estágio I), apenas 50% apresentam-se positivas. Já 90% dos pacientes com carcinoma de ovário disseminado (estágios II, III e IV) apresentam concentrações séricas acima de 35 U/mL.

A combinação da avaliação do CA 125 com o exame pélvico e a avaliação por ultra-som transvaginal aumenta a sensibilidade e a especificidade do exame como teste de triagem para o câncer ovariano.
É útil também no diagnóstico diferencial de massas ovarianas palpáveis. Quanto mais altos os níveis de CA 125, maior a probabilidade de sua associação ao câncer ginecológico.

O CA 125 é usado no acompanhamento dos carcinomas ovarianos na avaliação de lesões residuais, monitoramento de recidivas e resposta à terapia. Na avaliação do aparecimento de metástases, tem a capacidade de detectar 75% dos casos. É útil também como marcador prognóstico. Um resultado negativo não exclui a presença da doença.

Os valores diminuem em torno de 3 semanas após a conduta terapêutica. Os níveis de CA 125 após a primeira etapa de quimioterapia ajudam a formulação do prognóstico. Pacientes com diminuição acima de 50% nas concentrações de CA 125 têm sobrevida de cerca de 2 anos em 45% dos casos, comparada com a previsão de 22% nos pacientes que apresentam diminuição do CA 125 inferior a 50%. Elevações acima de 60 U/mL, após o primeiro ciclo de quimioterapia, sugerem reincidência do tumor.

CALCITONINA

A calcitonina é um hormônio produzido pelas células C da tireóide e desempenha um papel na regulação do cálcio. A calcitonina está presente em altas concentrações na gravidez e em várias doenças benignas, como hipertireoidismo, doença de Paget e anemia perniciosa. Além disso, a calcitonina está elevada em neoplasias malignas específicas como câncer de mama, hepatoma, hipernefroma e câncer do pulmão, mas está notavelmente elevada no carcinoma medular da tireóide (CMT). Como um marcador tumoral para CMT, o nível de calcitonina se correlaciona com a gravidade da doença e é útil para monitorar a terapia, além de poder ser usado como triagem nas famílias com transmissão autossômica dominante de CMT.

ACIDO VANIL-MANDELICO

O ácido vanil mandélico (VMA) e o ácido homovanílico (HVA) são encontrados na urina nos casos de feocromocitoma e neuroblastoma. Os níveis pré-tratamento se correlacionam com a fase da doença, e as determinações consecutivas são úteis para o monitoramento da terapia.
PARATORMONIO

O PTH-RP (paratormônio, proteína relacionada) é secretado principalmente por tumores que cursam com hipercalcemias malignas, como carcinoma epidermóide de pulmão, carcinoma de mama e do córtex renal e outros tumores epiteliais.

MOLECULAS DO SISTEMA IMUNE

As imunoglobulinas monoclonais (proteínas M) foram os primeiros marcadores tumorais conhecidos. Elas são reconhecidas pela eletroforese de proteína do soro ou da urina e caracterizadas por imunofixação no soro ou na urina como imunoglobulina (IgG , IgA, IgM, IgD, IgE, ou cadeias leves livres k (kappa) ou l (lambda). As proteínas M estão presentes em quase 1% dos adultos, mas cerca de 25% dessas proteínas tem significado indeterminado. Cerca de 50% dessas proteínas M identificadas indica o diagnóstico de mieloma múltiplo. Aproximadamente 4% dos pacientes com imunoglobulinas monoclonais têm macroglobulinemia de Waldenström, doença maligna de linfócitos B que secretam grandes quantidades de IgM. Quase 15% dos pacientes com proteínas M têm doença maligna linfoproliferativa de células B, como leucemia linfocítica crônica ou linfoma.
A beta 2-microglobulina fica situada na superfície da membrana de quase todas as células nucleadas e é liberada na circulação durante turnover da membrana. A B2-M ajuda a predizer os fracassos de tratamento em pacientes com linfoma e mieloma múltiplo, guardando relação com o tamanho do tumor, e tem valor prognóstico.

ONCOGENES E PRODUTOS DE GENES COMO MARCADORES TUMORAIS

A próxima geração de marcadores tumorais descoberta deverá incluir a descoberta de mutações em oncogenes, quantificações de proteínas codificadas através desses oncogenes, ou talvez auto-anticorpos produzidos pelas oncoproteínas na translocação cromossomial, algumas das quais podem ser descobertas através de técnicas de citogenética e também através de estudos usando hibridização com sondas radioativas, inclusive bcr/abl na leucemia mielogênica crônica, bcl-2 em linfomas foliculares e myc em linfomas e outras leucemias
Genes supressores do tumor (TSGs) regulam o crescimento das células, parando sua proliferação. Mutações em TSGs conhecidas envolvidas com neoplasias incluem inativação do gene de Rb encontrado no retinoblastoma familiar, gene de APC em polipose familiar do cólon, WT-1 no tumor de Willms e p53 encontrado em uma grande variedade de tumores (epiteliais, leucemia, linfoma, sarcoma e neurogênicos). Um ensaio imunofluorimétrico para quantificação da proteína p53 tem demonstrado sua presença no câncer ovariano e no câncer de mama.

VASOPRESSINA

A vasopressina, também conhecida como arginina vasopressina (AVP) ou argipressina ou hormônio antidiurético (HAD, em inglês ADH, antidiuretic hormone), é um hormônio humano secretado em casos de desidratação e queda da pressão arterial; fazendo com que os rins conservem a água no corpo, concentrando e reduzindo o volume da urina. Este hormônio é chamado de vasopressina, pois aumenta a pressão sanguínea ao induzir uma vasoconstrição moderada sobre as arteríolas do corpo. O ADH atua no néfron, favorecendo a abertura dos canais de água (aquaporinas) nas células do túbulo de conexão e túbulo coletor.

A vasopressina é secretada pela neuroipófise (porção posterior da hipófise), mas é produzida por células nervosas do hipotálamo que estendem seus axônios até a neuroipófise. Os neurônios dos núcleos supraóptico e paraventricular, localizados no hipotálamo, próximos ao centro da sede, são os responsáveis pela biossíntese da vasopressina

Essas situações são caracterizadas por retenção excessiva de água e desenvolvimento de hiposmolaridade e hiponatremia. As causas de excesso de produção/efeito do ADH são:

Síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD ou síndrome de Schwartz-Bartter): É caracterizada por excesso de produção do ADH mesmo quando não há queda da pressão arterial ou desidratação (por isso chamada secreção inapropriada), geralmente causada por desordens do sistema nervoso central, neoplasias, doenças pulmonares, HIV e medicações.
Situações que causam queda da pressão, redução da volemia ou desidratação, promovem aumento da secreção de ADH, podendo resultar em hiponatremia. Nesses casos a secreção está apropriada porém com efeito prolongado e excessivo do ADH. Exemplos: hipovolemia, cirurgias extensas, insuficiências adrenal, cardíaca, hepática, hipotireoidismo, uso de diuréticos e sensibilidade excessiva ao ADH.
GH – HORMONIO DO CRESCIMENTO

O hormônio do crescimento, também chamado somatotrofina ou somatotropina (ST), é uma proteína e um hormônio peptídico sintetizado e secretado pela glândula hipófise anterior. Este hormônio estimula o crescimento e a reprodução celulares em humanos e outros animais vertebrados. Niveis aumentas em tumores da hipófise.

AMINAS NEUROGENICAS

O carcinóide é um tumor, em geral formado no trato gastrointestinal, que segrega quantidades excessivas de vários tipos de neuropeptideos e aminas, com efeitos semelhantes aos hormonios. Os tumores carcinóides produzem um excesso de neuropeptideos e aminas como bradicinina, serotonina, histamina e prostaglandina. Em geral, estas substâncias controlam as funções internas do corpo; contudo, em quantidades superiores ao normal provocam os sintomas da síndrome carcinóide.

Os tumores carcinóides originam-se nas células produtoras de hormonios que revestem o intestino delgado (células entero-endócrinas) ou em outras células do trato gastrointestinal, do pâncreas, dos testículos, dos ovários ou dos pulmões. Desconhece-se a causa da formação destes tumores.

PROTEINA DE BENCE JONES

A proteína de Bence Jones (PBJ) é formada por dímeros de cadeias leves (kappa e lambda) de imunoglobulinas monoclonais encontradas na urina. A presença ou a ausência da proteína de Bence Jones na urina depende da taxa e da quantidade de síntese de cadeias leves e do estado renal do paciente.

É encontrada em 60 a 70% de pacientes com mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom (30%), em 20% de doenças linfoproliferativas e também em aproximadamente 10% das gamopatias monoclonais benignas. Pode estar presente também na amiloidose sistêmica.

Aproximadamente 20% dos mielomas múltiplos secretam apenas cadeias leves livres (proteína de Bence Jones), e cerca de 50% dos pacientes com mieloma tem imunoglobulinas monoclonais no soro e cadeias leves livres na urina. A monitorização da PBJ é útil na avaliação de recidivas da doença, na transição para uma forma mais agressiva e na resposta à terapia. A presença e a quantidade de PBJ influenciam no prognóstico.

Os critérios do National Cancer Institute para avaliação de mielomas apontam como resposta objetiva uma diminuição de 50% da concentração de imunoglobulinas monoclonais no soro ou da excreção de cadeias leves na urina de 24 horas. The Southwest Oncology Group define como resposta objetiva a diminuição de 75% de imunoglobulinas monoclonais no soro (para níveis menores que 25 g/L) e diminuição de 90% de cadeias leves monoclonais na urina. As respostas devem se manter pelo menos por 4 semanas e devem ser acompanhadas por dosagens normais de cálcio sérico, valores de albumina sérica equivalentes a 30 g/L e nenhuma progressão de doença óssea. Pacientes com diminuição de 50% a 74% da produção de imunoglobulinas monoclonais têm bom prognóstico.

A proteinúria de Bence Jones tem efeito nefrotóxico. Assim, sua presença aumenta o risco de insuficiência renal. Pacientes com mieloma que secretam só proteína de Bence Jones têm prognóstico pior. Mieloma de cadeias lambda têm prognóstico pior do que os de cadeias kappa.

FOSFATASE ALCALINA PLACENTARIA OU TERMO ESTAVEL

A fosfatase alcalina placentária (PLAP) ocorre só em primatas superiores e tem alto grau de polimorfismo genético. É um dímero de subunidades de 65 kD, sintetizada na fase G1 do ciclo celular e é expressada em células germinativas primordiais e em sinciciotrofoblasto. A enzima é responsável pela hiperfosfatemia observada durante a gravidez.

PLAP pode ser separada bioquimica-, imunologica- e eletroforeticamente em 3 subtipos distintos. A isoenzima fase 1 corresponde à produzida por trofoblastos entre a 6ª e a 8ª semanas. A segunda é uma mistura de isoenzimas placentárias precoces e a termo. A fase 3 corresponde a isoenzimas produzidas desde a 13ª semana até o termo.

Níveis séricos elevados de PLAP foram encontrados em 25% dos pacientes com seminoma. Diversas isoenzimas e variedades específicas, nomeadas a partir dos pacientes em que foram identificadas, foram encontradas em vários outros tumores de diversas origens.

Historicamente, PLAP tem sido considerada o marcador de escolha para tumores de células germinativas, particularmente germinomas e seminomas. PLAP ligada a membranas tem sido documentada imunohistoquimicamente também em carcinoma embrionário, gonadoblastoma, tumor do seio endodérmico e coriocarcinoma, bem como em metástases de seminoma.

Porém, PLAP apresenta vários problemas técnicos, incluindo baixa especificidade, baixa sensibilidade, freqüente marcação inespecífica de fundo e pode levar a dificuldades de interpretação, especialmente em espécimes pequenos ou previamente congelados.

TRANSFERASE TERMINAL – TDT

A deoxinucleotidil-transferase terminal (TdT) é uma enzima de replicação (DNA polimerase) que se liga a desoxinucleotídeos na terminação 3’ do DNA e atua no rearranjo dos genes que codificam as imunoglobulinas e os receptores de células T. Está presente nos estágios iniciais da diferenciação celular, participando na determinação da diversidade antigênica dos receptores de células precursoras T e B por ocasião da recombinação somática.

Está nas células imaturas de neoplasias T, B e na crise blástica linfóide da leucemia mielóide crônica. Nas leucemias mielóides de crianças, a co-expressão de CD2 e TdT, em metade dos casos, está associada à falência na indução da quimioterapia. De forma genérica, todas as células B e T dos linfomas não-Hodgkin com morfologia linfoblástica são TdT positivas e usadas como marcador de diferenciação celular. TdT tem localização intranuclear, podendo ser identificada por outras técnicas, como imunofluorescência e imuno-histoquímica.

CYFRA 21.1

Cyfra 21.1 O Cyfra 21.1 é um antígeno formado por um fragmento da citoqueratina 19 encontrado no soro. Na população, o nível de Cyfra 21.1 geralmente é inferior a 3,3ng/mL, por isso seu valor de referência é 3,5ng/mL3,10.

Este marcador tem alta sensibilidade para carcinoma de células escamosas (entre 38% e 79%, de acordo com o estádio), e é um fator de prognóstico ruim no carcinoma de células escamosas do pulmão. Encontra-se elevado também em carcinoma pulmonar de pequenas células, câncer de bexiga, de cérvice e de cabeça e pescoço. Aumenta inespecificamente em algumas patologias benignas pulmonares, gastrintestinais, ginecológicas, urológicas e de mama, podendo gerar falso-positivos.

CA 72.4

O CA 72.4 é também denominado TAG-72. Este marcador tumoral tem elevada especificidade para tumores, mas sem sensibilidade de órgão. No momento do diagnóstico, cada órgão possui uma respectiva porcentagem de sensibilidade, sendo: 55% para câncer de cólon, 50% para câncer de estômago, 45% para pâncreas e trato biliar e 63% para carcinoma mucinoso de ovário.

O valor de referência para o CA 72.4 é 6U/mL. Em doenças benignas, surge em menos de 10% e em menos de 30% de outras neoplasias metastáticas que não digestivas ou ovarianas.

Este marcador tumoral é utilizado no controle de remissão e recidiva de carcinomas de trato gastrintestinal (gástrico, cólon, pâncreas e trato biliar).

CA 15.3

CA 15.3 O antígeno do câncer 15.3 é uma glicoproteína de 300-400Kd produzida pelas células epiteliais glandulares.

Seu valor normal de referência é 25U/mL. Apenas 1,3% da população sadia tem CA 15.3 elevado.

O CA 15.3 é o marcador tumoral, por excelência, do câncer de mama, pois é o mais sensível e específico, sendo superior ao CEA.

Estudos indicam que a elevação do CA 15.3 varia de acordo com o estadiamento da paciente, sendo de 5% a 30% no estádio I, 15% a 50% no estádio II, 60% a 70% no estádio III, e de 65% a 90% no estádio IV11. A sensibilidade varia de acordo com a massa tumoral e o estadiamento clínico, sendo de 88% a 96% na doença disseminada24.

Na fase inicial, apenas 23% dos casos apresentam aumento deste marcador25. Aumento superior a 25% na concentração do CA 15.3 correlaciona-se com a progressão da doença em 80% a 90% dos casos, e a diminuição em sua concentração está associada à regressão em 70% a 80%. Além disso, níveis séricos muito elevados estão associados à pior sobrevida.

A grande utilização do CA 15.3 é para diagnóstico precoce de recidiva, precedendo os sinais clínicos em até 13 meses.

Recomenda-se a realização de dosagens seriadas de CA 15.3 no pré-tratamento, 2-4 semanas após tratamento cirúrgico e/ou início da quimioterapia e repetição a cada 3-6 meses27.

Níveis elevados de CA 15.3 foram observados em várias outras neoplasias, tais como: câncer de ovário, pulmão, colo uterino, hepatocarcinoma e linfomas.

Níveis elevados de CA 15.3 são também observados em várias outras doenças, tais como: hepatite crônica, tuberculose, sarcoidose e lúpus eritematoso sistêmico.

Assim, devido à baixa especificidade e sensibilidade, o CA 15.3 não é recomendado para diagnóstico. A ASCO considera que, atualmente, não há dados suficientes para recomendar o CA 15.3 para rastreamento, diagnóstico, estadiamento ou acompanhamento após tratamento primário do câncer de mama.

CA 19.9

O CA 19.9 é um antígeno carboidrato de superfície celular, com peso molecular variando de 200Kd a 1000Kd, sendo também conhecido como antígeno de Lewis. É liberado na superfície da célula cancerosa e penetra na corrente sangüínea, onde pode ser detectado.

Seu valor normal de referência é 37U/mL3,11. Este marcador tumoral é indicado no auxílio ao estadiamento e à monitoração de tratamento em primeira escolha de câncer de pâncreas e trato biliar e, em segunda escolha, no câncer colorretal.

O CA 19.9 possui sensibilidade variável com a localização do tumor: pâncreas 70% a 94%, vesícula biliar 60% a 79%, hepatocelular 30% a 50%, gástrico 40% a 60% e colorretal 30% a 40%. Em menor freqüência, positiva-se também no câncer de mama, de pulmão e de cabeça e pescoço.

Algumas doenças como cirrose hepática, pancreatite, doença inflamatória intestinal e doenças auto-imunes podem elevar o CA 19.9, sem ultrapassar 120U/mL3.

No câncer de pâncreas, o CA 19.9 tem especificidade de 81% a 94%, sendo utilizado no diagnóstico diferencial de câncer de pâncreas e de pancreatite. Há um aumento de CA 19.9 em cerca de 99% dos casos de câncer de pâncreas, enquanto nas pancreatites crônicas é 4% a 10% e nas pancreatites agudas, 23%29,30. Atualmente, parece ser um dos marcadores mais sensíveis e específicos usados para o diagnóstico diferencial do câncer de pâncreas e de vesícula, apresentando 79,4% de sensibilidade e 79,2% de especificidade quando maior do que 20U/mL.

No momento, a maior aplicabilidade de uso do CA 19.9 é a de avaliar resposta à quimioterapia do câncer de pâncreas, já que a utilização de métodos de imagem é bastante limitada para este fim. No tocante ao câncer colorretal, dados atuais são insuficientes para recomendar o uso rotineiro do CA 19.9 para rastreamento, diagnóstico e para monitorização do tratamento de pacientes portadores desta neoplasia.

CA 27.29

O antígeno do câncer 27.29, à semelhança do CA 15.3, também não tem sensibilidade e especificidade suficientes para ser utilizado como um teste diagnóstico, tendo sido liberado pelo FDA para a detecção de recorrência de câncer de mama.

Quando utilizado com este fim, possui sensibilidade de 58% e especificidade de 98%, e seu valor de referência é até 38U/mL3. Então, a indicação do CA 27.29 fica limitada ao seguimento de pacientes com diagnóstico dessa neoplasia.

Sua maior vantagem é possibilitar a detecção precoce de recorrências, permitido tempo suficiente para decisões terapêuticas apropriadas, sendo considerado melhor do que o CA 15.3 para esta finalidade. Este marcador apresenta também boa correspondência com o curso da doença havendo, em geral, um paralelo entre sua concentração sérica e a atividade da doença.

CAM 26 E CA M29

São membros de uma família de glicoproteinas polimórficas mucin-like.

As moléculas de adesão celular (CAMs) são glicoproteínas expressas na superfície celular, onde medeiam o contato entre duas células (ambas homotípicas e interações heterotípicas) ou entre células e a matriz extracelular. O processo de adesão é essencial e ocorre em vários eventos biológicos como: morfogênese, crescimento, organização e estabilidade teciduais, inflamação, resposta do hospedeiro às infecções e injúria, cicatrização e resposta imunocelular.

As CAMs funcionam ainda como moléculas sinalizadoras e têm participação essencial na regulação da inflamação e resposta imune, como ocorre na asma. As CAMs são responsáveis pela adesão intercelular, adesão celular ao epitélio e ao endotélio, recrutamento e migração seletiva de células inflamatórias dos vasos sangüíneos até o local da inflamação.

CONSIDERAÇÕES

Como já citado, não há nenhum marcador tumoral perfeito, e, por isso, não devem ser usados para screening da presença de neoplasias malignas.

O PSA é atualmente o único marcador aprovado pelo FDA, em combinação com o toque retal para triagem para câncer de próstata. A calcitonina pode ser usada como um teste de screening para câncer em famílias de pacientes com carcinoma medular da tireóide.

Vários testes são eficazes no diagnóstico diferencial de tumores específicos. A AFP e beta-HCG são úteis no diagnóstico diferencial de tumores de células germinativas não-seminomas, quando utilizadas na colocação clínica apropriada. O CA 125 é usado na avaliação de massas ovarianas, mas com reservas. Embora CA125 tenha se mostrado elevado antes da descoberta clínica de câncer ovariano, menos de 50% dos pacientes com doença inicial apresentam elevações nos níveis de CA 125. Por outro lado, em mulheres na pré-menopausa, várias condições benignas são associadas a elevações moderadas de CA 125.

Proteínas M detectadas por eletroforese de proteína no soro não são úteis para screening para mieloma, porque só 50% dos pacientes que apresentam proteína monoclonal têm mieloma múltiplo.

O diagnóstico, o prognóstico e a monitorização da terapia dependem não só da descoberta de uma proteína monoclonal mas também da caracterização do tipo de imunoglobulina. Pacientes com mieloma IgA apresentam taxa de sobrevida significativamente reduzida e complicações mais severas da doença do que os pacientes com mieloma IgG ou doença de cadeias leves.

Os marcadores tumorais citados têm aplicabilidade na monitorização da progressão da doença ou da eficácia da terapia.

A freqüência da monitorização não é padrão, mas uma freqüência apropriada deveria testar mensalmente no período pós-operatório, durante os primeiros 6 meses, a cada 2 meses durante mais 6 meses, trimestralmente durante o ano seguinte e 2 vezes ao ano nos anos subsequentes

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1)“Serum lactate dehydrogenase in neoplastic disease”, José Luiz Brandt de Carvalho, Hospital da Criança – USP.1992
2) http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/128.pdf
3) Silva Junior, Cyro Teixeira da; Cardoso, Gilberto Perez; Araujo, Elizabeth Giestal de “Avaliação preliminar da enolase neurônio-específica para o diagnóstico diferencial na síndrome do derrame pleural” / “Preliminary avaliation of neuron specific enolase for the differential”, Pulmão RJ;17(1):13-17, 2008
4) http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/09
5) http://www.ceaclin.com.br/exames/marcadores_tumorais.shtml
6) http://www.manualmerck.net/?id=177
7) Leong AS-Y, Cooper K, Leong FJW-M. Manual of Diagnostic Antibodies for Immunohistology. Greenwich Medical Media Ltd, London, 1999. pp. 277-8.
8) Hattab EM. Germ Cell Tumors. In Perry A, Brat DJ. Practical Surgical Neuropathology. Churchill Livingstone Elsevier, 2010. pp 344-5.
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10) Ferraz, Maria Lucia; Andriolo, Adagmar; “Marcadores tumorais bioquímicos”; Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, Artigo de Revisão, 2010
11) Calabrich, A F; “Câncer Metastático de Sítio Primário Oculto”; Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.
12) Koifman, Sergio; “Fatores Prognósticos no câncer da mama feminina”, Rev. Bras de Cancerologia, 2002
.

PROTOCOLO DIMERO D

trombose_venosa_profunda 4

 

Dimero D

É produto de degradação da fibrina. Pode encontrar-se elevado na presença de trombos e também em outras situações, como no período pós-operatório, na gestação, puerpério, na doença vascular periférica, no câncer, na insuficiência renal, sepse e em varias doenças inflamatórias, assim como aumenta com a idade. Tem alta sensibilidade, porém sua especificidade é baixa; portanto o resultado desse exame deve ser analisado com cautela, em conjunto com a avaliação de probabilidade clínica.

TVP2

Portanto o Dimero D é útil quando negativo.

Se o Dimero D é negativo, exclui o TEP nos doentes com probabilidade clínica baixa ou intermediária, e não deve ser solicitado em doentes com alta probabilidade clínica. A sua sensibilidade diminui para trombos menores.

Estudos recentes mostraram o mesmo valor preditivo negativo do Dimero D quando ajustados pela idade (JAMA 2014): em pacientes acima de 50 anos, a idade X 10 passaria a ser o novo valor de corte do exame (ex. 75 anos, 750 ng/ml). Até a publicação de novos estudos referendando o uso de novos valores de corte, vale ainda o valor de 500ng/ml.

Pacientes estáveis devem ter sua probabilidade pré-teste de TEP avaliada por escore de risco (Wells ou Genebra Simplificado). Pacientes de baixo risco são candidatos à coleta de Dimero D.

O Dimero D pode ser solicitado quando o escore de Wells for < 6,0 e o escore de Genebra = 1.

ESCORE DE WELLS PARA TEP

VARIAVEL PONTOS
Sinais objetivos de TVP (edema ou dor a palpação da perna) 3,0
Diagnostico alternativo menos provável que TEP 3,0
Frequencia cardíaca > 100 bpm 1,5
Imobilização > ou = 3 dias ou cirurgia nos últimos 30 dias 1,5
TVP ou TEP previos 1,5
Hemoptise 1,0
Câncer (ativa ou termino do tratamento < 6 meses 1,0

Escores inferiores a 2 indicam uma probabilidade baixa de TEP; de 2,0 a 6,0 pontos indicam uma probabilidade moderada; e superiores a 6,0 indicam uma probabilidade alta. Como derivação, uma pontuação < ou = a 4,0 podem ser considerados como caso provável de TEP aguda.

TEP2                                        TEP1

ESCORE DE GENEBRA REVISADO

VERSAO SIMPLIFICADA
TVP ou TEP prévios 1
Frequencia cardíaca:

75 a 94 bpm

Acima de 94

1

2

Cirurgia ou fratura no ultimo mes 1
Hemoptise 1
Cancer ativo 1
Dor unilateral em membro inferior 1
Dor à palpação venosa profunda em membro inferior ou edema unilateral 1
Idade > 65 anos 1
Probabilidade clinica
TEP IMPROVAVEL = 1
TEP PROVAVEL > 2

Em síntese, a suspeita clínica criteriosa, baseada em sintomas e sinais compatíveis, presença ou ausência de fatores de risco e possibilidades  de diagnósticos alternativos, permite estabelecer graus de probabilidade que auxiliam o medico assistente no manejo inicial do paciente com suspeita de TEP agudo, passando o diagnóstico de TEP possível para provável.

CIVD

Não existe exame laboratorial que isoladamente estabeleça ou afaste o diagnóstico de CIVD, porém a combinação de alterações clínicas e laboratoriais compatíveis e principalmente a presença de doença sabidamente relacionada à síndrome permite diagnóstico confiável na maioria dos casos.

Clinicamente pode-se observar os sinais de resposta inflamatória sistêmica, como febre, hipotensão, acidose, manifestações de sangramento difuso (petéquias, equimoses, sangramento em locais de punção venosa e cicatriz cirúrgica ou traumática) e sinais de trombose. A CIVD é um processo de gravidade progressiva o que permite caracterizar sua evolução em fases (ativação “compensada” da coagulação, ativação “descompensada” da coagulação, e CIVD plenamente manifesta)..

Fibrinogênio e produtos da degradação da fibrina (PDFs).

A dosagem de fibrinogênio plasmático deve ser feita, porém em fases iniciais da CIVD, seus níveis podem permanecer normais ou mesmo elevados apesar da ativação da coagulação, uma vez que se trata de proteína de fase aguda.

A hipofibrinogenemia aparece em casos graves de CIVD. O aumento dos PDFs são, em geral, observados desde o início do quadro de CIVD.

Nos últimos anos mostrou-se que testes de quantificação de dímero-D (um dos produtos da degradação da fibrina no plasma) são mais sensíveis que os ensaios de PDFs e que níveis normais de dímero-D têm um alto valor preditivo negativo para a presença de degradação intravascular da fibrina.

Uma vez que o fibrinogênio é também degradado em regiões extravasculares, a elevação dos PDFs e do dímero-D não implica necessariamente a presença de fibrinólise intravascular. Deve-se ainda considerar que PDFs são metabolizados pelo fígado e excretados pelos rins e, portanto, os níveis plasmáticos desses produtos são influenciados pela função dos órgãos citados.

Em suma, diante da suspeita de CIVD, os seguintes exames devem ser realizados: contagem de plaquetas e visualização do esfregaço de sangue periférico, TP, TTPa, TT, dosagem de fibrinogênio, PDFs e dímero-D.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

  1. Konstantinides SV. Acute pulmonary embolism revisited.Heart 2008;94:795-802
  2. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 2008;29(18):2277-315
  3. Abordagem diagnóstica dos pacientes com suspeita de trombose venosa profunda dos membros inferiores Diagnostic approach to patients with suspected deep venous thrombosis of the lower limbs Hamilton Almeida Rollo1 , Veronica Barreto Fortes2 , Archângelo Tarciso Fortes Junior2 , Winston Bonetti Yoshida3 , Sidnei Lastória1 , Francisco Humberto de Abreu Maffei
  4. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J 2000; 21: 1301-36.
  5. Tromboembolismo Pulmonar – Diretriz Assistencial – Hospital Albert Einstein, 2015
  6. PINTÃO MCT & FRANCO RF. Disseminated intravascular coagulation. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 282- 291, july/dec. 2001

ENVOLVIMENTO DO CIDADÃO EM SUA PRÓPRIA SEGURANÇA

itens de segurança

POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO – em consonância com a OMS, que criou o “Paciente pela Segurança do Paciente”; um programa que estabelece que haverá melhora na segurança se os pacientes forem colocados no centro dos cuidados e incluídos como parceiros.

CORRESPONSABILIDADE e VÍNCULOS SOLIDÁRIOS, utilizados na Política Nacional de Humanização, são termos que correspondem ao termo PARCERIA, utilizado no Programa Paciente pela Segurança do Paciente, e remetem a uma perspectiva de envolvimento do paciente e seus familiares no cuidado.

Raros são os estabelecimentos de saúde que preparam seus profissionais para informas ao paciente e seus familiares que um erro foi cometido.

Mesmo práticas regulamentadas pelo governo e recomendadas por conselhos profissionais e órgãos de classe são vistas pelos profissionais de saúde como “burocracia” (ex.: Termo de Consentimento Informado, obrigatoriedade de se registrar tudo no prontuário, etc).

A implicação e o comprometimento do paciente e seus familiares no processo de atenção, na prática corriqueira em poucos hospitais brasileiros se configura uma importante estratégia para envolver mais os pacientes no seu cuidado. Este item deve ser um dos elementos do plano (local) de segurança do paciente dos estabelecimentos de saúde que almejam adquirir ou manter um padrão de acreditação (PNG, ONAMCBA, QUALISA).

Outra estratégia interessante é a utilização da mídia para informar aos cidadãos que eles podem e devem, por exemplo, perguntar se o medicamento a ser administrado está correto ou solicitar aos profissionais de saúde que lavem as mãos.

A Portaria destacou a necessidade de se incluir o tema Segurança do Paciente no ensino técnico e de graduação, na pós-graduação na área da saúde e na educação permanente dos seus profissionais.

INCLUSÃO DO TEMA NA EDUCAÇÃO PERMANENTE:

A saúde incorpora novas tecnologias de uma forma muito rápida. Essa inovação também ocorre na sua gestão.

As tecnologias oriundas da segurança do paciente não são direcionadas apenas aos gestores, mas sim também aos chefes de serviços e membros das comissões de qualidade.

INCLUSÃO DO TEMA NA PÓS-GRADUAÇÃO:

O catálogo “Patient Safety Education and Training” da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) relaciona 333 programas de capacitação em segurança do paciente.

O número de cursos de pós-graduação relacionados ao tema ainda é incipiente no Brasil.

INCLUSÃO DO TEMA NA GRADUAÇÃO:

A OMS lançou em 2011 o guia para a organização do currículo de segurança do paciente multiprofissional, para auxiliar as escolas de Odontologia, Medicina, Enfermagem e Farmácia. O guia foi baseado no Canadian Patient Safety Institute (CPSI).

O CPSI define seis domínios para as competências:

1-      Contribuir para uma cultura de segurança do paciente

2-      Trabalhar em equipe para a segurança do paciente

3-      Comunicar-se eficazmente para a segurança do paciente

4-      Gerenciar os riscos de segurança

5-      Otimizar fatores humanos e o meio ambiente

6-      Reconhecer, responder e divulgar EAs.

INCREMENTO DE PESQUISA EM SEGURANÇA DO PACIENTE:

A OMS concentra o foco da investigação em segurança do paciente em cinco componentes:

1-      Medir o dano

2-      Compreender as causas

3-      Identificar as soluções

4-      Avaliar o impacto

5-      Transpor a evidência em ciodados mais seguros

A maior parte dos estudos intervencionistas tem se concentrado em medir danos e identificar as causas.

Os estudos sobre EAs têm se concentrado em hospitais, tendo sido poucos realizados na atenção primária e domiciliar.

No Brasil, entre os estudos publicados, alguns avaliaram causas específicas de eventos adversos, como os relacionados ao uso de medicamentos, e adaptaram para a realidade brasileira os rastreadores propostos pelo Institute of Health Care Improvement (IHI)

As pesquisas não oferecem um resultado a curto prazo, mas a médio e longo prazos reforçam ou corrigem rumos das políticas de segurança.

Existem várias perguntas relacionadas à segurança do paciente: Qual a frequência de infecções relacionadas à assistência à saúde? A infecção urinária é a mais frequente no Brasil? Qual a frequência nacional de incidentes durante o procedimento cirúrgico? Qual a causa mais frequente de EAs na atenção primária? Qual é a frequência de EAs no País a qual a proporção de EAs evitáveis?

O Programa de Segurança do Paciente, em conjunto com a Secretaria de Ciência e Tecnologia do MS, deve estabelecer prioridades para as pesquisas de modo a ampliar a produção e a difusão de conhecimento nessa área.

 

PROTOCOLOS BÁSICOS DEFINIDOS PELA OMS EM  SEGURANÇA DO PACIENTE

pcte caindo

  • Prática de higienização das mãos
  • Cirurgia Segura
  • Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos
  • Identificação do paciente
  • Comunicação efetiva no ambiente dos estabelecimentos de saúde
  • Prevenção de quedas
  • Prevenção de úlceras de pressão
  • Transferência de pacientes entre pontos de cuidados
  • Uso seguro de equipamentos e materiais

São protocolos obrigatórios para construir uma prática assistencial segura e que são componentes obrigatórios dos planos locais de segurança do paciente – RDC/ANVISA  Nº 36 de 25/07/2013.

Um plano de segurança do paciente em estabelecimentos de saúde será mais preciso se os Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) “MEDIREM” a cultura de segurança existente no serviço de saúde.

Existem instrumentos disponíveis para essa medição (Clinco, SDO. “O hospital é seguro? Percepções de profissionais de saúde sobre segurança do paciente”. Dissertação (mestrado) – Escola de Adm. De Empresas de S P 2007, 98f).

O instrumento mais conhecido para essa medição é o Hospital Survey on Patient Safety Culture, Agency for Healthcare Research and Quality’s (AHRQ), adaptado ao Brasil (Reis CT, Laguardia J, Martins M. “Adaptação transcultural da versão brasileira do Hospital Survey on Patient Safety Culture: etapa inicial”. Cad. Saúde Pública 2012; 28(11): 2199-2210.)

Para a elaboração do plano de segurança do paciente os NSP deverão consultar os programas de saúde do trabalhador/ocupacionais dos respectivos estabelecimentos de saúde (Resolução COFEN Nº 293/2004)

 

Os NSP devem, antes de tudo, atuar como articuladores e incentivadores das demais instâncias do hospital, que gerenciam riscos e ações de qualidade, promovendo complementariedade e sinergias neste âmbito.

Hospitais que já possuam estrutura de gestão da qualidade (comissão/comitê) devem adaptá-la às funções previstas na Portaria MS/GM Nº 529 e na RDC/ANVISA Nº 36 de 2013.

 

RESPONSABILIDADE DO NSP

 

Os NSP são responsáveis pela elaboração de um “Plano de Segurança do Paciente do Serviço de Saúde” que aponte e descreva as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a execução das etapas de promoção, proteção e de mitigação dos incidentes associados à assistência à saúde, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde.

A OMS – em relatório de 2009 (World Health Organization. World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: The conceptual framework for the international classification for Patient Safety: final technical report. Genebra; 2009) – ressalta que a taxonomia (ciência ou técnica de classificação/ordenação) desenvolvida pode ser utilizada para epidemiologia e para fins de planejamento de políticas pelos profissionais de saúde, pesquisadores, responsáveis pelo desenvolvimento de sistemas de notificação para a segurança de pacientes ou consumidores.

O sistema pode ser um coadjuvante muito importante para a implantação dos Núcleos e dos Protocolos, assim como uma oportunidade para proposição de ações de melhoria.

 

DOCUMENTO DE REFERÊNCIA PARA O PNSP/NSP –

Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) – NOTIVISA (desde 2007)

 

1-      Não punitivo

2-      Confidencial

3-      Independente

4-      Resposta oportuna para os usuários do sistema

5-      Orientado para a solução dos problemas notificados

6-      As organizações participantes devem ser responsivas às mudanças sugeridas

 

No Brasil, o sistema de informações para captação de Eventos Adversos relacionados ao processo de cuidado foi elaborado com base na CLASSIFICAÇÃO PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE, da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, da OMS.

Esse sistema possibilita a opção da notificação por cidadãos (pacientes, familiares, acompanhantes, cuidadores) e pelos NSP.

As notificações de Eventos Adversos (EAs) pelo NSP é obrigatória, conforme RDC/ANVISA 36/2013 e a identificação do serviço de saúde é confidencial (obedecidos os dispositivos legais).

Somente os formulários disponíveis para notificação no NOTIVISA referentes a produtos requerem identificação do paciente, pois se tratam de EAs com suspeita de relação causal direta com produtos sob vigilância sanitária sobre os quais, muitas vezes, podem ser necessárias investigações caso a caso, necessitando de ações laboratoriais e dados clínicos dos pacientes envolvidos.

Os formulários disponibilizados para notificação de EAS relacionados à assistência não necessitam de identificação do paciente. Seu uso é de cunho epidemiológico.

Os óbitos relacionados à ocorrência de EAs serão investigados pela Instituição e monitorados pelo SNVS.

Os serviços de saúde devem desenvolver estratégias para sistematizar a busca de informações que servirão de base para a gestão de risco, melhoria da qualidade e segurança nos serviços de saúde.

As notificações da Unidade de Saúde podem ser realizadas por todos os seus trabalhadores e entregues ao NSP. É função do NSP encaminhar as notificações de todos os EAs que ocorrerem na Instituição da qual fazem parte ao INVS (Instituto Nacional de Vigilância Sanitária).

Cabe à gestão municipal, distrital, estadual ou nacional do Sistema de Saúde definir dentre o universo notificado quais EAs serão priorizados para a determinação de metas de gestão e de políticas públicas de saúde.

Alguns desafios do programa estão postos para o Sistema de Notificação, como a escolha de priorização ou não dos eventos notificados, da mesma maneira que o melhor jeito de se fazer esse processo de forma simplificada para todos os níveis de gestão.

Além disso, as ações a serem desencadeadas nos vários níveis de gestão deverão ser discutidas e pactuadas de acordo com a descentralização das responsabilidades no Sistema de Saúde.

 

PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE (PNSP)

qualidade, saúde, etc

O PNSP foi instituído pela PORTARIA MS/GM Nº 529 de 1º de abril de 2013

ANVISA: Hospitais-Sentinela

Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS)

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (Proadi – SUS)

Certificado de Entidade Beneficente e Assistência Social em Saúde (Cebas – Saúde)

Programa de Formação e Melhoria da Qualidade da Rede de Atenção à Saúde (QUALISUS – Rede)

Política Nacional de Humanização (PNH)

Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho (PNSST -2011)

Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP)

PNSP – 4 EIXOS:

1)      Estímulo a uma prática assistencial segura

2)      Envolvimento do cidadão na sua segurança

3)      Inclusão do tema no ensino

4)      Incremento de pesquisa sobre o tema

PORTARIA MS/GM Nº 519/2013 : Conceitos da Cultura de Segurança do Paciente

Ø  Cultura na qual todos os trabalhadores, inclusive profissionais envolvidos no cuidado e gestores, assumem responsabilidades pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares.

Ø  Cultura que prioriza a segurança acima das metas financeiras e operacionais

Ø  Cultura que encoraja a identificação, a notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança

Ø  A partir de incidentes, promove o aprendizado organizacional

Ø  Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da segurança.

“Não se pode organizar os serviços de saúde sem considerar que os profissionais irão errar. Errar é humano. Cabe ao sistema criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente”. (Lucian Leape)

DEFINIÇÃO DE ERRO SEGUNDO A OMS

“Falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano”. (James Reason)

Erros conforme a Origem:

  • Erros Ativos: atos inseguros cometidos por quem está em contato direto com o sistema
  • Erros Latentes: são atos ou ações evitáveis dentro do sistema, que surgem a partir da gestão.

Barreiras que impedem que o risco atinja o paciente:

Profissionais atualizados, uso de protocolos clínicos, uso de check list cirúrgico, uso de protocolos de higiene das mãos, doses unitárias de medicamentos, etc.

O PNSP pode ajudar a informar, a organizar e a articular esses mecanismos, mas precisa encontrar um ambiente favorável às mudanças.

O Erros Ativos não são causados por pessoas más, e sim por sistemas que foram mal desenhados e produzem resultados ruins.

 

Mudanças Requeridas no Modelo Hospitalar para se

chegar à Cultura da Segurança:

1)      É necessário mudar a busca de erros como “falhas individuais”, para compreendê-los como causados por “falhas do sistema”

2)      Mudar de um ambiente punitivo para um ambiente de “cultura justa” (indivíduos cuidadosos e competentes que erram são diferentes daqueles que têm comportamentos de risco consciente e arriscado – Watcher 2010).

3)      Mudar do SIGILO para a TRANSPARÊNCIA

4)      Não centrar o cuidado no médico, e sim no paciente

5)      Mudar os modelos baseados na excelência do desempenho individual e independente, para modelos de cuidado realizado por equipe multiprofissional e interdependente.

6)      A Prestação de Contas é universal e recíproca, e não do topo para a base.

A prática do KANBAN nesse contexto promove um auxílio incontestável e imenso à implementação das mudanças culturais visando à Cultura da Segurança.

 

ECONOMIA DA SAÚDE I

Inkedeconomia da saúde 1_LI

Estudo elaborado para prova em processo seletivo –

Definições, abrangência e proposições iniciais

(Primeira Parte)

A Economia da Saúde nasceu como um ramo da Economia aplicado ao estudo da organização, funcionamento e financiamento do setor de saúde.

Nos últimos anos vem se consolidando como um campo de conhecimento específico, cujos modelos e instrumentos auxiliam na análise e equacionamento dos problemas do setor.3

A área é bastante desenvolvida e importante nos países desenvolvidos, onde constitui parte indispensável do trabalho de formulação e avaliação de políticas de saúde.

No Brasil, a Economia da Saúde ainda anda a passos lentos, sendo até desconhecida por muitos profissionais da saúde e ainda conta com relativamente poucos profissionais atuantes.

Seus principais temas de investigação e algumas das perguntas a que o Economista da Saúde se propõe responder são colocadas a seguir:

 

A DEMANDA DE SERVIÇOS DE SAÚDE E SEUS DETERMINANTES:

 

  • ü Como se comporta o usuário de serviços de saúde?

A utilização de serviços de saúde é um comportamento complexo resultante de um conjunto amplo de determinantes que incluem as características de organização da oferta, as características sócio-demográficos dos usuários, o perfil epidemiológico, além de aspectos relacionados aos prestadores dos prestadores de serviços.5

Em estudo de 2006, 4% dos indivíduos que procuraram um serviço de saúde, durante um dado intervalo de tempo, no setor público e no privado, não foram atendidos por diversos motivos, como por exemplo, 6,1% deles não receberam atendimento por não haver um médico especializado, 5,7% por conta da espera prolongada e 0,7% por incapacidade de pagamento.

Cerca de 11% dos não atendidos tinham planos de saúde privados.

Os motivos de procura foram semelhantes para os dois grupos (o dos atendidos e o dos não atendidos).

No caso do SUS, esse estudo mostra que o perfil dos usuários de serviços de saúde é caracterizado por um predomínio de mulheres (2:1) em relação aos homens, de pretos e pardos, de indivíduos de baixa escolaridade e pertencentes à faixa mais baixa de renda.

O perfil dos usuários no setor privado se caracteriza também pela mesma proporção de mulheres em relação aos homens (2:1), porém diferenças, por exemplo quanto à faixa etária (maior utilização por adultos e idosos, com menos crianças, predomínio de brancos (2:1), escolaridade alta e pertencentes às faixas de renda acima de 2 salários mínimos.4

  • ü Podemos também indagar o que faz o usuário escolher um prestador em especial ou um determinado tipo de serviço? Qual é o grau do preço pelo serviço como fator impeditivo para sua utilização e quanto importanta para o usuário o tempo de espera e a distância do serviço?

No mesmo estudo de 2006, entre os usuários de serviços de saúde privados, a proporção de indivíduos sem plano de saúde foi alta, variando entre 19,8% na região Sudeste do país e 44,8% na região Norte, sugerindo que parte desses indivíduos utilizou serviços privados por meio de pagamento direto.

Destacou-se no setor privado uma menor procura para tratamentos oncológicos e hemoterápicos e uma maior procura para reabilitação, incluindo serviços odontológicos e fisioterápicos (isso pode refletir a menor abrangência da Tabela de Procedimentos de Cobertura Obrigatória da ANS à época).

No SUS, houve maior procura para tratamentos oncológicos, hemoterápicos e de Pronto Socorro. As características desta clientela são: maioria de adultos (entre 15 e 49 anos), de ambos os sexos, com predominância de pretos e pardos, de indivíduos com baixa escolaridade, de renda familiar inferior a R$ 440,00 por mês e com estado de saúde regular ou ruim.4

É importante salientar que os problemas de acesso aos serviços de saúde não se esgotam nas características socioeconômicas dos indivíduos, refletindo problemas de oferta e de organização dos serviços de saúde (atuando como barreiras de acesso).

Com relação ao tipo de serviço e a qual prestador escolhido, o tema está intimamente ligado ao senso de necessidade. A necessidade percebida está relacionada à procura pelo cuidado e à adesão ao tratamento. A necessidade avaliada relaciona-se mais ao tipo de tratamento que será realizado, após a consulta inicial.

Primeiramente houve a elaboração de modelos teóricos sobre os fatores que explicariam a escolha de diferentes tipos de serviços e prestadores (Crenças em saúde 7, Andersen 6, Dutton 8 e Evans & Stoddart 9).

Mais tarde houve a inclusão do Sistema de Saúde e da satisfação do usuário como parte dos fatores determinantes na escolha, passou-se pela consideração dos resultados finais da utilização dos serviços e seguiu-se com as relações de feedback dos resultados em saúde obtidos nos diversos serviços assistenciais sobre os fatores individuais predisponentes, sobre a necessidade de assistência à saúde percebida pelo usuário e sobre o seu próprio comportamento em saúde. Finalmente, a multi-complexidade existente no contexto da utilização de serviços de saúde, com a presença de múltiplos fatores determinantes para o uso dos serviços e de quais tipos, sendo que dentre eles, a necessidade em saúde, percebida pelo usuário, ainda é o fator mais direto a possibilitar algum grau de previsibilidade da demanda por serviços de saúde 6, e, ainda hoje, a falta de vagas ou de médicos são as principais causas do não atendimento.

 

 

A OFERTA DE SERVIÇOS E O COMPORTAMENTO DOS PRODUTORES:

 

  • ü Qual é o comportamento de um prestador de saúde? Como se decide quais serviços ou produtos oferecer? Como o prestador decide qual tecnologia utilizar e como as formas de remuneração o afetam?

 

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), tecnologia em saúde é a “aplicação de conhecimentos e habilidades organizados na forma de dispositivos, medicamentos, vacinas, procedimentos e sistemas desenvolvidos para combater um problema de saúde e melhorar a qualidade de vida”. 14

Os processos de incorporação de novas tecnologias em saúde – desenvolvidos e consolidados em países – têm sido utilizados no Brasil para racionalizar os crescentes gastos em saúde e selecionar tecnologias que apresentam os maiores benefícios para a sociedade.15

Como em qualquer outro mercado lucrativo, no âmbito da saúde muitas vezes são lançados produtos que não apresentam reais benefícios e geralmente acarretam aumento no custo dos tratamentos.16

O rol de tecnologias incorporadas, anteriormente à adoção de um mecanismo de avaliação de desempenho, deve ser revisto com o intuito de selecionar aquelas que devem ser objeto de priorização para avaliação da efetividade clínica. Parâmetros econômicos como custo de tratamento e impacto orçamentário, bem como critérios epidemiológicos, como prevalência, incidência e segurança são levados em conta na etapa de priorização. 17

É importante avaliar o uso desnecessário de tecnologias em saúde, pois quando mal utilizadas, acabam por desperdiçar recursos que poderiam ser utilizados para beneficiar o próprio paciente.

A adoção de mecanismos regulatórios e incentivos econômicos pode melhorar a adesão dos profissionais de saúde aos protocolos e guias de prática clínica.

Também pode ser empregado o pagamento por desempenho, no qual o sistema de saúde incentiva, por meio da remuneração adicional, os profissionais a aderirem às melhores práticas, as quais podem ser mensuradas por indicadores de processo, como metas de prescrição e resultados em saúde. Para que a remuneração seja eficaz, é necessária a adoção de sistemas de informação confiáveis e de processos sazonais de auditoria em saúde. 18

 

 

O MERCADO DE SERVIÇOS DE SAÚDE:

CARACTERÍSTICAS E INTERVENÇÃO DO ESTADO

 

  • ü Quais são as características do mercado de serviços de saúde e o que o diferencia do mercado para um bem de consumo comum? Quais são os objetivos da intervenção do Estado no setor de saúde e quais são as suas formas de regulamentação?

 

Segundo o livro Regulação em Saúde (2007) 21, a regulação é realizada através de intervenção do governo, por meio de regras, leis e normas, no mercado de prestação de serviços de saúde ou no sistema de saúde.

Essa função regulatória pode ter várias formas, como a definição de arcabouço legal, a regulação da competitividade, os parâmetros mínimos e de excelência e, em particular, as várias formas de incentivo financeiro.

O objetivo da regulação é assegurar o desempenho do sistema de saúde, ou seja, prestar uma assistência eficiente e equitativa e atender às necessidades de saúde da população.

O modelo de regulação do setor de saúde suplementar brasileiro é diferenciado em relação à experiência internacional.

Na maioria dos países, a regulação é feita a partir da atividade econômica em si, atuando sobre as empresas do setor e garantindo suas condições de solvência e a competitividade do mercado.

No Brasil, optou–se por regular fortemente o produto oferecido, ou seja, a assistência à saúde, com medidas inovadoras como a proibição da seleção de risco e do rompimento unilateral dos contratos.18

E a regulação tinha como objetivos principais corrigir as distorções quanto às seleções de risco e preservar a competitividade do mercado. 20

 

 

O FINANCIAMENTO DO SETOR E A ALOCAÇÃO DE RECURSOS:

 

  • ü Qual é o valor real dos gastos em saúde no Brasil e existe um nível “adequado” de gasto em saúde? Os serviços de saúde público e privado são financiados de qual forma e quais são as implicações de cada forma?
  • ü Onde e como são alocados os recursos no setor de saúde e qual é a relação entre alocação de recursos, eficiência e custo?

 

Instituído pelo Decreto Nº 64.867, de 24 de julho de 1969, como um fundo especial, o Fundo Nacional de Saúde (FNS) é o gestor financeiro dos recursos destinados ao Sistema Único de Saúde (SUS), na esfera federal.

 

Com a missão de Contribuir para o fortalecimento da cidadania, mediante a melhoria contínua do financiamento das ações de saúde, o Fundo Nacional de Saúde busca, cotidianamente, criar mecanismos para disponibilizar informações para toda a sociedade, relativas a custeios, investimentos e financiamentos no âmbito do SUS.

A gestão dos recursos do FNS é exercida pelo diretor executivo, sob a orientação e supervisão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, observando o Plano Nacional de Saúde e o Planejamento Anual do Ministério da Saúde, nos termos das normas definidoras dos Orçamentos Anuais, das Diretrizes Orçamentárias e dos Planos Plurianuais.

Alocar recursos, sejam financeiros ou físicos, de maneira mais eficiente42 e equitativa43 é um desafio que o gestor enfrenta cotidianamente. Isso se aplica tanto na macrogestão quanto na microgestão da saúde. Ou, dito de outra forma, tanto nas decisões para distribuição de recursos entre estados, regiões, municípios, programas e ações de saúde,quanto na opção clínica em solicitar ou não, para um indivíduo, a realização de determinado procedimento de diagnose ou terapia. No caso específico, trata-se das transferências intergovernamentais, ou seja, entre as instâncias gestoras do SUS. Naturalmente, em todas as decisões de alocação ou de transferência de recursos existem, explicitados ou não, critérios que orientam ou, em última instância, justificam a decisão tomada. Situação diferente é ter critérios previamente estabelecidos e que sejam, além de transparentes, consistentes com o objetivo desejado para a política de saúde em relação à distribuição de recursos. O principal objetivo de uma distribuição de recursos financeiros em saúde deve ser atender as necessidades de saúde. A questão central é como medir “necessidade de saúde” ou que indicadores devem ser utilizados para medi-la.23

Os recursos alocados junto ao FNS destinam-se ainda às transferências para os Estados, o Distrito Federal e os municípios, a fim de que esses entes federativos realizem, de forma descentralizada, ações e serviços de saúde, bem como investimentos na rede de serviços e na cobertura assistencial e hospitalar, no âmbito do SUS. Essas transferências são realizadas nas seguintes modalidades: Fundo a Fundo, Convênios, Contratos de Repasses e Termos de Cooperação.22

Com relação ao sistema privado de saúde (Sistema de Saúde Suplementar), há necessidade de revisão do modelo de pagamento de prestadores e promoção da integração da assistência à saúde.

O modelo hoje praticado pelo mercado de pagamento de prestadores – fee for service – não tem preocupação com a qualidade do resultado. Esse modelo é tido por muitos especialistas do setor como “impraticável”.

Destaca-se também a fragmentação da assistência à saúde, a necessidade de busca por mais eficiência e menos desperdícios com redundâncias, preços altos e oportunidades de prevenção perdidas.

Sendo o envelhecimento da população um dos fatores que geram aumento nos custos das operadoras de planos de saúde, um estudo realizado pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), em 2012, prevê em sua análise que até 2050 os custos com despesas assistenciais irão dobrar.24

 

 

A PRODUÇÃO DA SAÚDE E SUA RELAÇÃO COM O DESENVOLVIMENTO:

 

  • ü Que fatores afetam a saúde das pessoas? Como o setor de saúde se relaciona com os demais setores sociais e com os setores produtivos, e qual a sua relação com o nível de desenvolvimento de um país?

No início da década de 1990, foi lançado pela ONU o índice de desenvolvimento humano (IDH), que se propõe a verificar o grau de desenvolvimento de um país utilizando alguns indicadores de desempenho. O IDH logo passou a ser a mais conhecida medida de desenvolvimento humano. 25

 

Valendo-se do sucesso do IDH, as Nações Unidas tornaram-se capazes de sinalizar, aos governantes dos diversos países e regiões em desenvolvimento, a proposição de que buscar crescimento não é sinônimo exclusivo de fazer aumentar o produto interno bruto. Com isso, tem sido possível constituir um considerável debate internacional a respeito de que, pelo menos, a melhoria das condições de saúde e educação da população deve também ser considerada parte fundamental do processo de desenvolvimento.

A externalidade é definida como a “ação de um produtor ou consumidor que afete outros produtores ou consumidores, entretanto não levada em consideração no preço de mercado”. 26

As externalidades podem surgir entre produtores, entre consumidores, ou entre produtores e consumidores. De acordo com Kon, 27 as externalidades positivas representam as economias nos custos produtivos e os benefícios para os agentes que as usufruem, enquanto as negativas ou “deseconomias” se associam a prejuízos, aumentos nos custos, desvantagens, também chamadas de benefício externo (externalidade positiva) e custo externo (externalidade negativa). Em outras palavras, as externalidades negativas ocorrem quando a ação de uma das partes impõe custos sobre a outra e as externalidades positivas, quando a ação de uma das partes beneficia a outra.

As políticas públicas podem ser divididas em política de regulamentação e políticas baseadas no mercado. Na regulamentação, o governo pode solucionar uma externalidade tornando certos comportamentos exigidos ou proibidos, como exigir que não se jogue resíduo tóxico em mananciais de água, ou fazendo leis de controle da poluição.

Além da regulamentação, o governo pode trabalhar com impostos ou incentivos privados, tributando as atividades que geram externalidades negativas e subsidiando aquelas que geram externalidades positivas.28

Em economia, a noção de mercado de trabalho associa-se às relações estabelecidas entre indivíduos ou empresas na compra de força de trabalho. Esta relação pode ser expressa explícita ou implicitamente através de um contrato de trabalho e/ou da prestação de serviço, que deve conter regras e normas de proteção às partes envolvidas quanto aos resultados esperados do trabalho a ser realizado ou das características do serviço a ser prestado.

O trabalho na área da saúde expressa um segmento relevante dessa estrutura complexa do mercado de trabalho, sendo caracterizado por uma diversidade ponderável de ocupações, que compreendem tanto aquelas associadas a profissões específicas à política, como as que pertencem ao mercado geral de trabalho, ou seja, caracterizadas por qualificações não associadas a setores ou segmentos específicos da estrutura produtiva.30

Assim, os princípios que a Carta Constitucional de 1988 consagra para a Saúde negam a “medicalização generalizada da sociedade”, afirmam a Saúde enquanto componente do bem-estar social e sua garantia pelo Estado como direito de cidadania.

Uma Saúde a ser, prioritariamente, promovida e defendida antes que ser recuperada, ou “curada” e, portanto, não redutível à assistência médica.

O que passa a exigir a criação de novas instituições, que possam se conformar ao caráter de intersetorialidade que essa “saúde do cidadão” envolve, uma vez que ela implica na garantia de moradia, alimentação, vestuário, educação e lazer adequados, proteção aos elementos vulneráveis como crianças, gestantes, deficientes e idosos, além de serviços de Saúde, proteção ao meio ambiente, controle das condições de trabalho e de todas as situações necessárias à preservação da vida e ao desenvolvimento das potencialidades humanas.32

Atualmente é amplamente conhecida a expressiva dimensão econômica do macrocomplexo da saúde, que apresenta, associada ao aparato de prestação de serviços, uma gama de atividades geradoras de emprego e renda, nos mais diversos setores produtivos, desde segmentos industriais de fornecedores de insumos e equipamentos a segmentos especializados no financiamento dos serviços de saúde, passando por atividades de comercialização, segmentos de atividades estratégicas, de pesquisa e desenvolvimento (P&D) e de ensino em saúde.

Assim sendo, deve-se levar também em consideração o papel dos gastos do Estado em saúde como importante forma de estímulo à demanda agregada e consequentemente para a elevação do nível de atividade econômica. 31

 

 

A AVALIAÇÃO ECONÔMICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE:

 

  • ü Como avaliar a viabilidade econômica de um programa de saúde e como assegurar uma boa utilização dos recursos existentes?
  • ü Qual seria a “melhor” intervenção contra uma doença e como avaliar se um programa de saúde “vale o dinheiro gasto”?

 

Para que possamos pensar na viabilidade de um projeto ou de uma ação é necessário entender a articulação entre o que deve ser feito conforme a vontade de mudança e o que pode ser feito respeitando as condições e as limitações.

Mattus 33 define viabilidade como “a condição de existir, de ser possível sua realização, atribuída a uma ação, sistema ou plano”. Para o estudar a viabilidade de um projeto, como a implantação de uma linha de cuidados, se faz necessário avaliar a viabilidade política, a econômica e a organizacional, associadas à viabilidade individual, se temos a capacidade técnica de produzir e fazer um projeto, de opera-lo e de manter esse plano operando com eficiência e efetividade, ou seja, avaliar a possibilidade de funcionamento e de continuidade de um projeto (isso tudo relacionado tanto aos aspectos individuais quanto aos três primeiros – políticos, econômicos e organizacionais – além dos papéis de todos os atores envolvidos).

A partir desse ponto começa o joga das articulações e de busca de parcerias.

A busca das parcerias se dá mediante três estratégias, não excludentes entre si e podendo coexistir em diferentes momentos da implantação de um projeto: a da cooperação, a de cooptação e a de conflitos.

Os meios estratégicos articulam a relação entre os atores dentro de uma mesma estratégia de construção da viabilidade, como por exemplo a persuasão, a negociação, a imposição e a mediação.

Quando se avalia a viabilidade de uma ação ou projeto, deve-se ter cuidado para não a confundir com a sua avaliação de eficiência ou de eficácia (eficiência busca a relação da otimização de custos com o resultado e a eficácia, a relação entre o produto e o resultado).34

As três principais técnicas de avaliação econômica de serviços ou programas de saúde são os estudos de custo-benefício, de custo-efetividade e os de custo-utilidade.

A análise de Custo-Benefício destina-se a avaliar a viabilidade econômica de projetos sociais, podendo-se aplicá-lo a um determinado programa ou a vários, alternativos, para compará-los em termos de sua “rentabilidade social”.

A esta técnica, associam-se alguns problemas:

– Dificuldades de natureza técnica, referentes à sua exigência em termos de informações epidemiológicas fidedignas referentes às taxas de incidência e de letalidade de cada doença-alvo, por exemplo.

–  Dificuldades relacionadas ao uso da variável renda média (da região, do grupo etário ou do segmento social ao qual o projeto se destine). Dado que o valor monetário dos benefícios é, como se observa nas fórmulas, diretamente proporcional à renda média do grupo social em questão, por meio deste tipo de estudo chegar-se-ia inevitavelmente à conclusão de que qualquer investimento destinado a grupos sociais de mais alta renda traria maiores benefícios indiretos, relativos à valoração do aumento da capacidade produtiva adquirido pela sociedade. Ou, inversamente, que programas destinados à atenção de idosos e inativos trariam benefícios nulos.

Neste tipo de estudo devem ser apurados e valorados todos os benefícios e custos, diretos e indiretos. Por exemplo, se tomarmos o caso de um programa de saúde específico, poder-se-ia argumentar que a eliminação de uma determinada doença endêmica na região resultará num estímulo ao turismo, o qual promoverá um aumento do emprego regional e, portanto, da demanda de bens e serviços produzidos por outras regiões, e assim por diante.

Os estudos custo-benefício podem ser utilizados para avaliar a “rentabilidade social” de uma intervenção estatal ou para comparar vários tipos de intervenções nesses termos.

A análise de Custo-Efetividade coloca a seguinte questão: “para se alcançar o objetivo z, qual é a estratégia mais custo-efetiva: a, b ou c?”.

     Dessa forma, a relação custo/efetividade cruza o critério do custo com aquele do grau de cumprimento dos objetivos. Isto é, ocupa-se ao mesmo tempo com o custo unitário de um determinado serviço e com o seu desempenho em termos do cumprimento das metas preestabelecidas.

     Os estudos de Custo-Efetividade se destinam à escolha da melhor estratégia para atingir um determinado objetivo; assim, são sempre estudos comparativos de alternativas de intervenção diferentes para executar uma mesma ação.

A análise de Custo-Utilidade constitui uma forma mais refinada das análises de Custo-Efetividade, na qual esta última é expressa em termos da duração e da qualidade da sobrevida obtida pelos diferentes tipos de intervenção médica.

Trata-se de estudo destinado, geralmente, a comparar diferentes tratamentos destinados, fundamentalmente, a pacientes crônicos.

A unidade de comparação é a relação custo/sobrevida, medida e quantificada por uma unidade qualitativa, o Qualy ou Ano de Vida Ajustado por Qualidade (Avaq), que leva em conta o tempo e a qualidade da sobrevida decorrente de diferentes tipos de intervenção.

     Vale notar que se trata de técnicas que, embora se apropriem do instrumental microeconômico de apuração de custos e de cálculo e análise do custo médio, custo marginal e outros indicadores relativos a categorias microeconômicas, destinam-se fundamentalmente a subsidiar análises de natureza macroeconômica. Isto é, propõem-se a responder questões acerca da melhor forma de alocação dos recursos da sociedade entre diferentes programas.35

 

 

ORGANIZAÇÃO, EFICIÊNCIA E CUSTO DOS SISTEMAS DE SAÚDE:

 

  • ü Como são estruturados e organizados os serviços públicos e privados de saúde, e existem formas de organização melhores do que outras?
  • ü O que determina o custo de um serviço? Como é possível controlar esse custo e o que é o Managed Care?

 

O Managed Care é um conjunto de estratégias utilizadas para gerenciar o cuidado.

Várias destas estratégias já são utilizadas no Brasil por planos de saúde e pelo próprio SUS, como a hierarquização de atendimento, atendimentos multiprofissionais, redes restritas com negociações diferenciadas, entre outras.36

O managed care engloba um conceito múltiplo.

Primariamente, esse atendimento emergiu nos EUA dentro de uma considerável gama de atividades realizadas no âmbito dos processos organizacionais de saúde do Sistema de saúde nos EUA.

Este sistema está norteado por um meio de pagamento dos prestadores, capitação, opondo-se à forma tradicional de pagamentos por procedimentos, tais como os controles introduzidos pelo gerenciamento da utilização dos serviços, circundado pela nova óptica de riscos existentes.

Ele retrata um controle incisivo sobre a prática médica, buscando gerenciar custos unitários, utilização de serviços, composição e uso da cesta de benefícios ofertada pelo plano de saúde.37

Conforme definição da Wikipédia, o Managed Care é um sistema no qual se controlam os custos da assistência à saúde, limitando-se os serviços oferecidos pelos médicos e hospitais.

Não há evidência de que o Managed Care seja efetivo para a contenção dos custos em saúde.

 

A REFORMA DO SETOR SAÚDE E A BUSCA DA EFICIÊNCIA:

 

  • ü O que vem a ser uma “reforma do setor saúde”, e quais são os seus objetivos? O que já foi realizado por outros países em “reformas” do setor de saúde?
  • ü Qual é o papel representado pela Eficiências e pelo Custo nas “reformas sanitárias”?

 

Propósitos de contenção de gastos em saúde e exigências de mudanças no perfil epidemiológico, impulsionaram durante a década de 90 reformas organizacionais dos serviços de atenção primária em países da União Européia, com o objetivo de promover a coordenação dos serviços prestados pelos diversos níveis de atenção.

Afora propósitos de controle de gastos, uma melhor coordenação dos cuidados busca responder a exigências de mudanças no perfil epidemiológico com crescente prevalência de doenças crônicas. O cuidado de doentes crônicos resulta em interdependência interorganizacional, pois estes pacientes utilizam simultaneamente serviços de diversas complexidades, exigindo a coordenação entre níveis de atenção.

No Brasil, a necessidade de melhor organização do sistema de atenção com a constituição de redes integradas e sistemas funcionais de atenção à saúde tem sido motivo de intenso debate político e acadêmico 38, 39. Ponto central neste debate são mudanças no modelo assistencial, especialmente aquelas pretendidas na atenção básica/atenção primária impulsionadas por incentivos federais para a implementação do Programa Saúde da Família (PSF) 40, 41, 42.

A análise de experiências de outros países, consideradas as peculiaridades do desenvolvimento histórico-cultural dos sistemas de proteção social em cada país, pode contribuir para debates nacionais ainda que as experiências não possam ser reproduzidas, dados seus condicionantes históricos, institucionais, políticos e sociais 43.

Nos países europeus, o termo atenção primária refere-se, de modo geral, aos serviços ambulatoriais de primeiro contato, diferente do que se observa nos países periféricos, nos quais atenção primária com frequência corresponde também a programas seletivos, focalizados e de baixa resolutividade para cobrir determinadas necessidades previamente definidas de grupos populacionais em extrema pobreza 38, 44.

Na Europa, a ênfase do primeiro nível de assistência está na clínica e nos cuidados individuais, sejam estes preventivos ou curativos, e, em geral há acordo entre os “policy makers” europeus de que a atenção primária deve ser a base de um sistema de saúde bem desenhado e orientar a organização do sistema como um todo 45,47,48,49

Entre as características estruturais do primeiro nível de atenção do sistema de saúde dos países da União Européia serão aqui sucintamente descritas: os principais mecanismos de financiamento, a posição dos serviços de atenção primária no sistema de saúde identificando-se os profissionais responsáveis pelo primeiro contato, e o exercício da função de porta de entrada/“gatekeeper”, a vinculação institucional dos profissionais de atenção primária e as modalidades de sistema de pagamento aos generalistas 46,50,51.

Os sistemas de saúde nesses países europeus podem ser agrupados em dois modelos de proteção principais: bismarckiano, em base a seguros sociais de saúde (“Social Health Insurance” – SHI) de contratação compulsória financiados por contribuições vinculadas ao trabalho assalariado e o modelo beveridgiano de serviços nacionais de saúde (“National Health Service” – NHS) ordenados por autoridades estatais e financiados com recursos fiscais 52.

Essas modalidades de financiamento solidário são complementadas em alguns países por participação financeira direta no ato da utilização desembolsada pelos pacientes na forma de taxa de co-pagamento, da qual, em geral, grupos vulneráveis estão isentos (baixa renda, crianças, gestantes, pacientes crônicos).

Nos países com “gatekeeper”, os generalistas além de controlar amplamente as referências para especialistas também funcionam mais frequentemente como serviço de primeiro contato para um maior elenco de situações 53.

Chama a atenção, a pequena extensão das listas de cidadãos inscritos por generalista nesses países (entre 1000 até 2500, no máximo), muito menor do que a norma estipulada no Brasil para o território de abrangência da equipe do PSF com adscrição de até mil famílias e média de 3.450 pessoas por equipe.

O modo de inserção dos profissionais médicos nos sistemas de saúde europeus condiciona, em parte, o sistema de pagamento a esses profissionais. Podem ser assalariados (geralmente como funcionários públicos) ou autônomos, pagos segundo os sistemas de capitação ou fee-for-service. Nas últimas duas décadas observou-se tendência controlar o estímulo à multiplicação de ações dos sistemas de pagamento “fee-for-service” ao promover a assunção de responsabilidades financeiras dos prestadores por meio de esquemas de capitação 54,56,57.

Durante a década de 1990 foram implementadas reformas organizacionais nos serviços de atenção primária em diversos países europeus, com o objetivo de promover a coordenação dos serviços prestados entre os diferentes níveis de atenção, alterando em algum grau a forma de acesso aos serviços de assistência mais complexos. Compartilhando contextos econômicos restritivos, com redução do ritmo de crescimento, despesas em saúde crescentes em decorrência da progressiva incorporação de onerosas tecnologias de forma desordenada e sem avaliação adequada 31 e, envelhecimento de suas populações com aumento da prevalência de doenças crônicas, governos de diversos países europeus empreenderam reformas em seus sistemas de saúde com propósitos de contenção de gastos desde a década de 1980. Ainda que as estruturas ampliadas de proteção social à saúde não tenham sido desmanteladas, a ênfase na contenção de gastos levou à introdução de diversas medidas restritivas para racionalização da demanda, e, de mecanismos de mercado, incentivando-se a competição entre prestadores e entre seguros sociais 32,33,34

Mais tarde, medidas para reorganização da oferta foram intensificadas com objetivos de melhoria da qualidade e eficiência. Ainda que motivadas por propósitos de eficiência, as propostas pró-coordenação acompanham mudanças no perfil epidemiológico e a introdução progressiva de novas tecnologias para o diagnóstico e terapias, o que atualiza a importância do papel de coordenação dos cuidados. Reconhece-se a interdependência interorganizacional presente no cuidado de doentes crônicos uma vez que necessitam acessar simultaneamente serviços de diversas complexidades, exigindo a coordenação entre níveis de atenção; o que potencialmente garante ações mais custo-efetivas e melhor desempenho do sistema de saúde.

Mecanismos de mercado possibilitaram a delegação de poder de compra aos serviços de atenção primária, sendo exemplos importantes destas iniciativas a constituição de “generalista-funholding” e atualmente as fundações de atenção primária (“primary care trust” – PCT) no Reino Unido 38, 39,40,41 e, a concessão aos distritos de atenção primária na Suécia (nos condados de Stockholm, Dalarma e Bohus) de poder de compra dos serviços hospitalares 42

 

Os PCTs têm três funções principais: melhorar a saúde por meio de serviços de saú- de pública; credenciar e comprar serviços de saúde (hospitalares e especializados); e prover e desenvolver serviços de atenção primária e serviços comunitários. Assim, o PCT gerencia os prestadores locais – generalistas, dentistas, farmácias e optometristas –, compra serviços hospitalares (internações e especialistas) dos “NHS Hospital Trusts” e, serviços de planejamento familiar, “home care” e de visitadoras sanitárias dos “Community Health Trust” 22,39

 

A função de “gatekeeper” confere poder ao generalista frente a especialistas, o que influencia nos percursos das reformas. Nos sistemas com “gatekeeping”, as associações de profissionais de atenção primária são mais fortes e foram as principais aliadas dos gestores governamentais setoriais em reformas promotoras da coordenação.

Por outro lado, a forte oposição de associações profissionais dominadas por especialistas em países com seguros sociais, dificultou as reformas que objetivavam fortalecer o papel do generalista como condutor da atenção na França 35 e na Alemanha 49.

A introdução de mecanismos de mercado, em especial a competição, inibe a conformação de arranjos cooperativos.

No processo de reformas, os serviços de atenção primária ampliaram suas diferentes funções clínicas, de coordenação da atenção, e, financeiras, estando em curso mudanças organizacionais na atenção primária com redefinição das funções do clínico geral como condutor dos cuidados ao paciente.

Algumas medidas podem contribuir para a coordenação da atenção primária, entre elas: definir porta-de-entrada obrigatória constituída por equipe multiprofissional (que pode ser diferenciada conforme o agravo principal) responsável pela condução dos pacientes na rede assistencial; ampliar as atividades clínicas dos médicos de atenção primária com incentivos para a continuidade de tratamento de doentes crônicos seguindo diretrizes clínicas; implantar esquema de incentivos adequados para generalistas, pacientes e especialistas para a adesão aos novos modelos organizacionais; e equilibrar as funções clínicas e gerenciais exercidas pelo generalista.67

A mesmas linhas diretrizes das reformas do setor de saúde implementadas no continente europeu nas últimas décadas, também foram adotadas por outros países, obviamente com diferenças de caráter culturais, organizacionais e legislativo.

Outros países, por sua vez, seguem outros caminhos para enfrentas os custos crescentes da assistência à saúde, sendo a participação direta do Estado maior ou menor (como no caso dos EUA), com diversos graus de concessão à livre concorrência de mercado e de escolha dos modelos de remuneração e diferentes formas de regulação do setor.

No Brasil, com seu sistema “universal” de saúde, mas misto, onde o Estado quer dividir com o setor público o ônus da garantia da saúde a todos os cidadãos, pois que direito destes, estabelecido na Constituição Federal como dever do Estado, vêm se consolidando políticas públicas voltadas para a assunção da Assistência Básica à Saúde englobando as equipes de Saúde da Família, ações de promoção e prevenção, como prioridade no âmbito das políticas de saúde, e apontando sempre para um futuro que nunca chega, quando se estabelecerá a “Atenção Integral à Saúde”.

Entretanto, são tantos os entraves a serem solucionados – considerando o montante de recursos que deve ser garantido e direcionado ao SUS, os custos cada vez maiores da assistência, o surgimento cada vez mais rápido de novas e caras tecnologias, o problema da judicialização da saúde que tem o potencial de atrapalhar e até mesmo de inviabilizar ações de saúde previamente planejadas, a demanda maior do que a oferta de serviços, as péssimas condições em que se encontra a imensa maioria dos hospitais e estabelecimentos públicos de saúde, o sucateamento de máquinas e demais equipamentos nos hospitais públicos, a carência de profissionais bem formados e capacitados para atuar tanto como profissionais de assistência à saúde quanto como gestores dos serviços de saúde, a corrupção arraigada na máquina pública, os desvios de recursos já escassos, a falta de vontade política dos governantes e legisladores para aprovar mudanças significativas no status quo, e muitos outros entraves que omito – que o cumprimento satisfatório, por parte do Estado, de seus deveres constitucionais referentes à saúde da população brasileira só será visto após a mudança de gerações e do abandono de vícios perniciosos inerentes ao sistema político atual e ao modo de vida da própria população; e, além disso, temos que a falta de consenso inicia-se pela expectativa de se alcançar a saúde, sem a participação efetiva do indivíduo, de seus hábitos e modo de vida, como se saúde fosse um bem disponível, independente  das consequências das ações individuais.

Após citar apenas algumas dificuldades existentes para que o Estado consiga cumprir seu papel constitucional, pode ser prudente fazer uma verificação: o que diz, exatamente, a Constituição Federal de 1988, no que tange ao provimento de saúde pelo Estado à população? Como é o texto exato? Trata-se da utilização de uma simples frase para atribuir toda a responsabilidade ao Estado ou existem detalhamentos no texto constitucional, como diversos artigos que tratando do assunto, com diversos parágrafos, etc?

Assim, temos a transcrição exata dos textos que tratam sobre a saúde na Constituição:

 

CAPÍTULO II

DOS DIREITOS SOCIAIS

     Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

 

 

Seção II

DA SAÚDE

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I – Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III –  participação da comunidade.

 

  • 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. (Parágrafo único renumerado para § 1º pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
  • A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

I – no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no § 3º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

II – no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

III – no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

 

  • Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecerá: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

I – os percentuais de que trata o § 2º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

II – os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

III – as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

IV – as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

 

  • Os gestores locais do sistema único de saúde poderão admitir agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias por meio de processo seletivo público, de acordo com a natureza e complexidade de suas atribuições e requisitos específicos para sua atuação. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006)
  • Lei federal disporá sobre o regime jurídico e a regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate às endemias. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006) (Vide Medida provisória nº 297. de 2006) Regulamento.
  • Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º do art. 169 da Constituição Federal, o servidor que exerça funções equivalentes às de agente comunitário de saúde ou de agente de combate às endemias poderá perder o cargo em caso de descumprimento dos requisitos específicos, fixados em lei, para o seu exercício. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006)

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

  • As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
  • É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.
  • É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei
  • 4º – A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.

Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:

I –  controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;

II –  executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;

III –  ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;

IV – participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;

V – incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;

VI – fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;

VII – participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;

VIII – colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

 

 

 

 

 

 

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